3. sz. melléklet 
 
ADATLAP 
az ingatlant használó szervezeti egység által székhelyszolgáltatás/telephelyhasználat  
nyújtásának szándékáról 
 
 
 
A  Semmelweis  Egyetem  vagyonkezelésében  álló  _____cím______  (hrsz:_____)  szám  alatti 
ingatlant  használó  szervezeti  egység  vezetőjeként  bejelentem,  hogy  __________.  napjától 
________________________________ 
szervezet 
részére 
székhelyszolgáltatást/székhelyhasználatot/telephelyhasználatot  kívánok  nyújtani,  melynek  a 
Semmelweis  Egyetem  vagyonkezelésében  levő  ingatlanokon  történő  székhely  (telephely, 
fióktelep)  biztosításáról  a  ….  számú  Rektori-kancellári  utasítás  rendelkezik,  az  ott  előírt 
személyi  és  tárgyi  feltételekkel  rendelkezem,  és  azt  a  székhelyszolgáltatás 
/telephelyhasználat időtartama alatt maradéktalanul teljesíteni tudom. 
 
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján 
 
 
 
 
…………………………………… 
az ingatlant használó szervezeti egység 
megnevezése 
vezető aláírása 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

---