2. sz. melléklet
(I. rész)
Gazdasági társaság székhelyhasználati/telephely használati engedély iránti kérelme
Alulírott ……………………(a gt. neve)………………………………………… képviselőm
útján kérem a Semmelweis Egyetemet, hogy engedélyezze számomra az 1) pontban körülírt,
az Egyetem vagyonkezelésében lévő ingatlan székhelyként/telephelyként történő megjelölését
az alábbiak szerint:
1) A székhelyként/telephelyként történő bejelenteni kért egyetemi ingatlan meghatározása
(cím, épület, emelet, ajtó):
…………………………………………………………………………………………………...
1) A kérelmező képviseletében eljáró természetes személy adatai:
név:……………………………… telefon:……………. fax:……………. e-mail:…………….
lakcím:…………………………………………………………………………………………..
anyja neve:…………………………. születési hely és idő:…………………………………….
(továbbá, ha van) a Semmelweis Egyetemnél betöltött munkaköre, a szervezeti egység
feltüntetésével:…………………………………………………………………………………
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján
_______aláírás______________
Kérelmező képviselőjének neve
(már működő gazdasági társaság esetén cégszerű aláírás)
(II. rész)
Az ingatlant használó szervezeti egység vezetőjének
NYILATKOZATA
A kérelmező gazdasági társaság által székhelyként/telephelyként bejelenteni szándékozott
ingatlant használó szervezeti egység vezetőjeként kijelentem, hogy
1) a megjelölt helyiség(ek)ben a bérleti, használati szerződésből eredő kötelezettségeken
felül a székhely használatával összefüggő kötelezettségeket (a központi ügyintézéshez
szükséges feltételek, valamint – amennyiben a székhelyhasználattal együtt egyúttal
székhelyszolgáltatás nyújtása is megvalósul - a székhely-szolgáltatás körében nyújtandó
szolgáltatások biztosítása) maradéktalanul
teljesíteni tudom / teljesíteni nem tudom1,
(telephely bejelentés esetén nem kell kitölteni)
2) telephelyként történő bejelentés esetén a szükséges feltételeket maradéktalanul
teljesíteni
tudom / teljesíteni nem tudom2
3) indokoltnak látom a székhelyhasználati kérelem
elfogadását/ elutasítását3.
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján
……………………………………
az ingatlant használó szervezeti egység megnevezése,
vezető aláírása
Mellékletek:
a kérelmező nevében eljáró természetes személy képviseleti jogosultságának igazolása;
engedélyhez kötött tevékenység esetén a hatósági engedély hiteles másolata ……..db/
vagy arról szóló nyilatkozat, hogy a civil szervezet nem folytat engedélyköteles
tevékenységet;
a gazdasági társaság létesítő okiratának (módosításának) tervezete;
a Semmelweis Egyetem vagyonkezelésében levő ingatlanokon történő székhely
(telephely, fióktelep) biztosításáról szóló ….. számú Rektori-kancellári utasítás 2. § (2)
bekezdés a) pontjában írt kivételes feltétel meglétét igazoló irat,
a …. számú Rektori-kancellári utasítás 3. § (3) bekezdése szerinti nyilatkozat (2. sz.
melléklet III. rész).
1 megfelelő aláhúzással jelölendő! 2 megfelelő aláhúzással jelölendő! 3 megfelelő aláhúzással jelölendő!
(III. rész)
NYILATKOZAT
Alulírott ……………………(a gt. neve)…………………………………………………..,
képviselőm útján azzal a kérelemmel fordultam a Semmelweis Egyetemhez, hogy
engedélyezze
számomra
a
kérelemben
megnevezett
egyetemi
ingatlan
székhelyként/telephelyként való megjelölését, kijelentem az alábbiakat:
1) Tudomásul
veszem, hogy a székhelyhasználati/telephely-használati engedély
visszavonásig szól, illetve a feltétek fennállásáig.
2) A székhelyhasználati/telephely használati engedély visszavonása esetén, ezzel
összefüggésben semmilyen jogcímen anyagi követelést a Semmelweis Egyetemmel
szemben nem támasztok.
3) Tudomásul veszem, hogy a székhely/telephely használatával összefüggő valamennyi
költséget (a központi ügyintézéshez szükséges feltételek, valamint a székhely-szolgáltatás
körében nyújtandó szolgáltatások biztosítása) – a Semmelweis Egyetemmel kötendő
megállapodás alapján – a kérelmező gazdasági társaság viseli.
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján
……………………………………
a gazdasági társaság képviseletére jogosult személy
