1. sz. melléklet
(I. rész)
Civil szervezet székhelyhasználati engedély iránti kérelme
Alulírott ……………………(a civil szervezet neve)…………………………………………
képviselőm útján kérem a Semmelweis Egyetemet, hogy a kérelemben foglaltak és a csatolt
iratok alapján minősítse a kérelmező civil szervezet tevékenységét a Semmelweis Egyetem
szellemiségével összeegyeztethetőnek, kifejezetten céljait szolgálónak és egyúttal
engedélyezze számomra az 1) pontban körülírt, az Egyetem vagyonkezelésében lévő ingatlan
székhelyként történő megjelölését az alábbiak szerint:
1) A székhelyként történő bejelenteni kért egyetemi ingatlan meghatározása (cím, épület,
emelet, ajtó):
…………………………………………………………………………………………………...
2) A kérelmező civil szervezet céljának és tevékenységének rövid leírása annak
bemutatásával, hogy e tevékenység, illetve cél mennyiben áll összhangban a Semmelweis
Egyetem tevékenységével, illetve mennyiben szolgálja azt:
………………………………………………………….……………...………………………
………………………………………………………….……………...………………………
………………………………………………………….……………...………………………
………………………………………………………….……………...………………………
3) A kérelmező képviseletében eljáró természetes személy adatai:
név:……………………………… telefon:……………. fax:……………. e-mail:…………….
lakcím:…………………………………………………………………………………………..
anyja neve:…………………………. születési hely és idő:…………………………………….
(továbbá, ha van) a Semmelweis Egyetemnél betöltött munkaköre, a szervezeti egység
feltüntetésével:…………………………………………………………………………………
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján
_______aláírás______________
Kérelmező képviselőjének neve
(már működő szervezet esetén cégszerű aláírás)
(II. rész)
NYILATKOZAT
az ingatlant használó szervezeti egység részéről
A kérelmező civil szervezet által székhelyként bejelenteni szándékozott ingatlant használó
szervezeti egység vezetőjeként kijelentem, hogy
1) a megjelölt helyiség(ek)ben a bérleti, használati szerződésből eredő kötelezettségeken
felül a székhely használatával összefüggő kötelezettségeket (a központi ügyintézéshez
szükséges feltételek, valamint – amennyiben a székhelyhasználattal együtt egyúttal
székhelyszolgáltatás nyújtása is megvalósul - a székhely-szolgáltatás körében nyújtandó
szolgáltatások biztosítása) maradéktalanul
teljesíteni tudom / teljesíteni nem tudom1,
2) indokoltnak látom a székhelyhasználati kérelem
elfogadását/ elutasítását2.
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján
……………………………………
az ingatlant használó szervezeti egység
megnevezése, vezető aláírása
Mellékletek:
a kérelmező nevében eljáró természetes személy képviseleti jogosultságának igazolása;
engedélyhez kötött tevékenység esetén a hatósági engedély hiteles másolata ……..db/
vagy arról szóló nyilatkozat, hogy a civil szervezet nem folytat engedélyköteles
tevékenységet;
az alapítvány/egyesület/társadalmi szervezet létesítő okiratának (módosításának)
tervezete;
a Semmelweis Egyetem vagyonkezelésében levő ingatlanokon történő székhely
(telephely, fióktelep) biztosításáról szóló….. számú Rektori-kancellári utasítás 2. § (2)
bekezdés a) pontjában írt kivételes feltétel meglétét igazoló irat,
a ….. számú Rektori-kancellári utasítás 3. § (3) bekezdése szerinti nyilatkozat (1. sz.
melléklet III. rész).
1 megfelelő aláhúzással jelölendő! 2 megfelelő aláhúzással jelölendő!
(III. rész)
NYILATKOZAT
Alulírott
……………………(a
civil
szervezet.
neve)………………………………………………….., képviselőm útján azzal a kérelemmel
fordultam a Semmelweis Egyetemhez, hogy engedélyezze számomra a kérelemben
megnevezett egyetemi ingatlan székhelyként való megjelölését, kijelentem az alábbiakat:
1) Tudomásul veszem, hogy a székhelyhasználati engedély a Semmelweis Egyetemmel e
tárggyal összefüggően kötött bérleti szerződés időtartamára szól.
2) A székhelyhasználati engedély visszavonása esetén, ezzel összefüggésben semmilyen
jogcímen anyagi követelést a Semmelweis Egyetemmel szemben nem támasztok.
3) Tudomásul veszem, hogy a székhely használatával összefüggő valamennyi költséget (a
központi ügyintézéshez szükséges feltételek, valamint a székhely-szolgáltatás körében
nyújtandó szolgáltatások biztosítása) – a Semmelweis Egyetemmel kötendő megállapodás
alapján – a kérelmező civil szervezet viseli.
Budapest, 201… ……………………….. hó ………. napján
……………………………………
a civil szervezet képviseletére jogosult személy
