VÉRADÓ NYILATKOZAT ÉS KÉRDŐÍV
Igen Nem
A
véradóknak szóló előzetes- és adatkezelési tájékoztatót elolvastam, megértettem ...........................................
Kijelentem, hogy tudomásom szerint vérem gyógyító célra felhasználható..............................................................
Hozzájárulok, hogy az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSz) vagy az általa szerződésben megbízott intézet tőlem
vért vegyen, vérmintáimból
az előírt vizsgálatokat elvégezze, személyi- és egészségügyi
adataimat az
adatkezelési tájékoztatóban leírtak szerint
kezelje ....................................................................................................
Hozzájárulok, hogy az OVSz az adatkezelési tájékoztatónak megfelelően a
megkereséshez szükséges adataimat:
véradás szervezési célból átadja a Magyar Vöröskeresztnek ..............................................................................
különleges vércsoport tulajdonságú véradók felkutatásának céljából átadja a szerződéses partnerének ......
kedvezmény, megbecsülés vagy jutalmazás céljából felhasználja, illetve átadja a munkáltatómnak ..............
társadalmi reklám, tájékoztató küldése céljából átadja
az egészségügyért felelős kormányzati szervnek ......
véradó aláírása:
...............................................................................................................................................................................
Kérjük, válaszoljon az alábbi kérdésekre! Részletes megbeszélésre az orvosi vizsgálaton lesz lehetősége.
Általános kockázatfelmérő kérdések:
Igen Nem
Jelenleg egészségesnek érzi magát? ...........................................................................................................
Tervezi-e, hogy a mai nap veszélyes tevékenységet végez
(pl. munka a magasban, extrém sport)?.........
Ha korábban adott már vért, a véradása után volt-e panasza, rosszulléte? ................................................
Élete során volt-e életveszélyes allergiás reakciója (anafilaxia)?
(pl. gyógyszerre, rovarcsípésre)? .........
Élete során bármikor használt-e intravénás kábítószert vagy olyan injekciót, amit nem orvos írt fel? ......
Szexuális életvitele miatt nagyobb-e a kockázata annak, hogy fertőző betegséget kap? ...........................
(pl. rendszeres szexuális kapcsolat pénzért-, kábítószerért cserébe; alkalmi ismerősökkel; prostituáltakkal, vagy
rendszeres szexuális kapcsolat fertőzés átvitel szempontjából kockázatos partnerrel <lásd: Tájékoztató>)
Transzfúzióra, szervátültetésre, örökletes tényezőkre vonatkozó kérdések:
Igen Nem
Élete során kapott-e transzfúziót
(vért, vérkészítményt)? ...........................................................................
Volt-e szövet-, szervátültetése? Élete során kapott-e emberi eredetű hormont
(pl. növekedési hormon)?
Tud-e arról, hogy vérrokonai között előfordult a Creutzfeldt-Jakob betegség? .........................................
Születéskori nemét okmányaiban megváltoztatták-e? ................................................................................
Külföldi tartózkodással kapcsolatos kérdések:
Igen Nem
Az utóbbi egy évben járt-e külföldön? ......................................................................................................
Trópusi országban született-e, vagy élt-e legalább 6 hónapot összefüggően trópusi országban? ..............
Bármelyik külföldi tartózkodása alatt vagy hazatérés után 6 hónapon belül volt-e magas láza? ...............
Élt-e 1980 és 1996 között az Egyesült Királyságban legalább 1 évet összefüggően? ................................
Gyógyszer szedésére vonatkozó kérdések:
Igen Nem
Jelenleg szed-e valamilyen gyógyszert? .....................................................................................................
Szedte-e a tájékoztatóban szereplő gyógyszerek valamelyikét?
(Kérjük, tekintse át a Gyógyszerlistát!) ..
Jelenlegi vagy korábbi betegségeire vonatkozó kérdések:
Igen Nem
Szív- és érrendszeri betegség
(pl. vérnyomásbetegség, mellkasi fájdalmak, szívinfarktus, stroke) ............
Vérképzőszervi-, immunrendszeri betegség
(pl. véralvadási zavar, vérzékenység, trombózis, embólia) ..
Hormonbetegség
(pl. pajzsmirigybetegség, mellékvese-betegség, cukorbetegség) ....................................
Idegrendszer betegség
(pl. ismételt ájulások, epilepszia, görcsös rohamok) .............................................
Rosszindulatú betegség
(pl. leukémia; szerveket, szöveteket érintő daganat) ............................................
Légzőszerveket érintő betegség (
pl. tüdőbetegség, TBC, asztma) ..............................................................
Gyomor- és bélbetegség; vesebetegség (
pl. gyomorfekély, lisztérzékenység, gyulladásos bélbetegség) ....
Fertőző betegség
(fertőző májgyulladás <HAV, HBV, HCV>, szifilisz, malária, Chagas-betegség..........
babesiosis, Leishmania-fertőzés, HIV, HTLV I/II, egyéb fertőző betegség)
Volt-e olyan egyéb betegsége, ami a fentiekbe nem sorolható? .................................................................
Fél éven belüli eseményekre vonatkozó kérdések:
Igen Nem
Élt-e fertőző beteg közvetlen környezetében?
(TBC; hepatitis B; himlő; kanyaró stb.) ............................
Tetoválták-e? Volt-e füllyukasztása, testékszer-behelyezése, akupunktúrás kezelése? .............................
Átesett-e műtéten, endoszkópos vizsgálaton
(gyomor-, béltükrözés)? .......................................................
Harapta-e meg ismeretlen, vagy vadon élő állat? Volt-e kullancs-csípése? ...............................................
Volt-e kitéve vérrel átvihető fertőzés fokozott kockázatának? ...................................................................
(pl. alkalmi szexuális kapcsolata volt fertőzésátvitel szempontjából kockázatos partnerrel <lásd: Tájékoztató>;
HBV/HCV/HIV-pozitív ember vérével érintkezett; büntetés-végrehajtási intézetben fogva tartották <lásd: Tájékoztató>)
Az utóbbi egy hónapon belül történt eseményekre vonatkozó kérdések:
Igen Nem
Volt-e indokolatlan fogyása, láza, nyirokcsomó duzzanata, szomjúságérzés mellett sok vizelete? ...........
Volt-e lázas betegsége, balesete, sérülése, fogkezelése, herpesze, hasmenése? .........................................
Kapott-e
ENGERIX, TWINRIX vagy más védőoltást
hepatitis B májgyulladás ellen? ..............................
Egyéb védőoltás
(BCG, sárgaláz, rubeola, kanyaró, mumpsz, tífusz, kolera, poliomyelitis stb.) ..............
Csak nőkre vonatkozó kérdések:
Igen Nem
Jelenleg, vagy az elmúlt fél évben volt-e terhes? Jelenleg szoptat-e? ........................................................
Ha korábban adott már vért, akkor az utolsó véradása óta volt-e terhes? ...................................................
Nyomtatvány kód: Országos Vérellátó Szolgálat DON01_A02-A03_V19_20220727.DOCX
Hatályos: 2022.10.01.
