Antiretrovirális kezelés, védőoltások alkalmazása és az
opportunista betegségek primer és szekunder profilaxisa
HIV-fertőzött felnőtteknél
Összeállították:
Szlávik János dr., Lakatos Botond dr., Bánhegyi Dénes dr., Jekkel Csilla dr.,
Kulcsár Andrea dr.
Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet,
Budapest
Budapest, 2017
HIV/AIDS betegek diagnosztikus
és terápiás protokollja
Szlávik János dr., Lakatos Botond dr., Bánhegyi Dénes dr.
Bevezetés
1981-ben a Centers for Diseases Control (CDC) Atlantába (USA) összehívott
értekezletén, néhány ritka betegség megjelenését észlelték járványügyi szakemberek
és a klinikusok közül még senki sem sejtette, hogy egy világjárvány első jeleit regiszt-
rálták. A
Pneumocystis jiroveci (korábban carinii) pneumonia (PCP)
és a Kaposi
sarcoma (KS) megjelenése korábban egészséges homoszexuális fiatalemberekben,
majd haemophiliásokban segített megfogalmazni a szerzett immunhiányos tünetegyüt-
tes klinikai fogalmát, a ma már csak betűszóként használt halálos betegséget jelképező
AIDS-et. 1982-ben F. Barre-Sinoussi, L. Montaner és kollégái a párizsi Pasteur Inté-
zetből, izolálták a betegség kórokozóját, mely teljesítményért 2008-ban megosztott
orvosi Nobel díjat kaptak. A Nemzeti Egészségügyi Intézetben (NIH, USA) fejlesztet-
ték ki a diagnosztikus szerológiai vizsgálatokat. A betegség kórokozóját 1985-től
nevezzük egységesen humán immundeficiencia vírusnak (HIV). Érdekes módon az
AIDS fogalom továbbra is megmaradt az orvosi köztudatban, bár ma már tudjuk, hogy
a betegség a HIV fertőzést követően kialakuló HIV betegségnek évek, évtized alatt
kialakuló azon stádiuma, amikor az immundeficiencia olyan súlyossá válik, hogy ún.
indikátor betegségek, opportunista infekciók, daganatok lépnek fel. Az elmúlt három
évtizedben az orvostudomány történetében talán éppen az antiretrovirális kezelés
fejlődése volt a legdrámaibb, mely gyorsan és viszonylag rövidéletű változásokkal
fejlődött, hiszen jelentősen növekedett az antiretrovirális gyógyszerek száma, és vál-
tozott a kezelés koncepciója. A korábban, 5-10 éven belül mindenképpen halálos
kimenetelű vírusbetegség hosszú évtizedeken keresztül jól kezelhető betegséggé szelí-
dült, mely különösen kiemeli a kezeléssel kapcsolatos döntések jelentőségét. Az anti-
retrovirális kezelés tartós virológiai, immunológiai és klinikai előnyökkel jár, egyben
csökkenthető a toxicitás és gyógyszer rezisztencia kialakulása. A hatékony kezelés
epidemiológiai jelentőséggel is bír, hiszen a virológiailag szupprimált vírushordozók
nem terjeszetik tovább a betgeséget. A szakmai útmutató kidolgozásában a szerzők a
nagy nemzetközi klinikai vizsgálatok bizonyítékon alapuló eredményeire támaszkod-
tak és figyelembe vették az Egészségügyi Világszervezet, az USA, Egyesült Királyság
és a Nemzetközi AIDS Társaság-USA, valamint Németország kezelési útmutatóit,
ajánlásait.
A Human Immundeficiencia Vírus (HIV)
A HIV virion összetett felépítésű, két RNS láncot tartalmazó vírus, mely a
retrovírusok közé tartozik. Két humánpatogén csoportja ismert, a HIV-1, mely lé-
nyegében a világon pandémiát okozó vírus és a HIV-2, mely elsősorban Nyugat
Afrikában található, de kisszámú fertőzött világszerte előfordul, elsősorban kettős
HIV-1/2 fertőzés formájában. Legutóbbi ismereteink szerint a HIV a csimpánzokról
váltott fajt mintegy 80 évvel ezelőtt. A HIV-1 három alcsoportra sorolható, úgymint
M, N, és O, amelyek közül az M, vagy major a leggyakoribb, melyen belül újabb
variánsokat írtak le, A-tól H-ig, területi megoszlásuk jellegzetes, például Észak
Amerikában, Európában a B variáns a leggyakoribb, míg Afrikában inkább az A
típus a gyakoribb.
A vírus replikációs ciklusa
A HIV a sejtfelszíni CD4+ receptorokhoz kötődik a gp120 fehérjével, melyhez egy
további ún. koreceptor kötődésére is szüksége van, melyek a béta-kemokin receptorok
közül kerülnek ki, a monocyta/makrofág sejteken a CCR5 receptor a legjelentősebb,
míg a T-helper limfocitáknál a CCXC4-es. A HIV megtapadását követően a sejtbe
bejutva a vírus „levetkőzik” és a reverz transzkriptáz enzim (RT) segítségével a RNS
lánc mellé egy kiegészítő DNS láncot szintetizál, majd a heteroláncot elhasítja. Ebben
a folyamatban átírásonként átlag 1-5 bázispár tévesztés történik, mely a molekuláris
alapja HIV rendkívüli variabilitásának. Ezt követően a sejt saját DNS polimeráza
segítségével egy kettős, víruseredetű DNS láncot szintetizál, melyet az integráz enzim
a sejtmagba „bevisz” és ott integrálja a sejt DNS állományába. Ezt az állapotot látens
fertőzésnek nevezzük. A vírus eredetű DNS láncról azonnal, vagy egy későbbi idő-
pontban RNS kópiák készülnek, melyek a sejt riboszomáin mRNS-ként a vírus erede-
tű fehérjék transzlációjában vesznek részt, illetve a termelődő vírusok részei lesznek.
Kiemelésre érdemes, hogy a vírus fehérjék egy része ún. poliprotein formájában ké-
szül el és csak a későbbiekben, a vírus alkotórészeinek „összeverbuválódása” (as-
sembly) és a virion sejtből történő távozása után történik meg a poliproteinnek a fel-
darabolása, melyet a proteáz enzim végez, és alakul ki a fertőző, végleges HIV virion.
A HIV fertőzés terjedése
A HIV fertőzött személyek vére, ondó- illetve hüvelyváladéka tartalmaz fertőző
mennyiségű viriont illetve fertőzőtt perifériás mononukleáris fehérvérsejtet. Azokban
a periódusokban, amikor a fertőzött vírusmennyisége kiemelkedően magas, a fertőzés
nagyon korai szakaszában (viraemiás stádium) és a késői, AIDS stádiumban a fertő-
zés átvitelének valószínűsége magasabb. A fertőzés az alábbi három úton mehet vég-
be:
1. Szexuális aktus során, ha az egyik fél fertőzött, a fertőzés valószínűsége 1:200-
300, a nők fogékonyabbak. A világjárványban a heteroszexuális átvitel a jellemző, a
fertőzések több, mint háromnegyede ilyen úton jött létre, a homoszexuális fertőzési
mód elsősorban Észak Amerikában, és Nyugat- és Közép-Európában fordul elő.
2. Vér és vérkészítmények útján. A transzfúzió Észak Amerikában, Európában, így
hazánkban is biztonságos, a donorok HIV szűrését rendszeresen végzik. Egyes orszá-
gokban, elsősorban Afrikában, ilyen vizsgálatokra nem kerül sor, és a véradók között
gyakran fordul elő HIV fertőzött. A vérkészítményeket, pl. véralvadási faktorokat a
gyártás folyamán biztonságos plazmából készítik és a terméket utólag vírus inaktivál-
ják. Az egészségügyi dolgozók HIV fertőzésének valószínűsége tű, éles eszköz sérü-
lés kapcsán minimális, de valós kockázat (hazánkban eddig egyetlen ilyen típusú
fertőzésről sem tudunk). Az intravénás kábítószer használók között a vérrel szennye-
zett tű, fecskendő csere nagyon magas HIV fertőzési kockázatot jelent, és sok esetben
ez a fő oka a HIV fertőzés gyors terjedésének egyes országokban, pl. Spanyolország,
Olaszország, Oroszország, Ukrajna és balti államok.
3. Vertikális transzmisszió. HIV fertőzött anyáról csecsemőjére, a fertőzés leg-
gyakrabban a perinatális periódusban, ritkábban intrauterin jön létre, míg a szoptatás
további fertőzési kockázatot jelent. A HIV fertőzés kockázatának átvitele 20-33%-os.
A világjárványban minden tizedik fertőzés vertikális transzmisszió útján jön létre, bár
az utóbbi évek segélyprogramjai elérhetik azt a célt, hogy a fejlődő országokban
2020-ra már szinte teljesen visszaszorítsák az anya-gyermek vírusátvitelt (hazánkban
az elmúlt tíz évben, évente 5-6 gyermek született teljesen egészségesen olyan édes-
anyától, aki rendszeres vírusellenes kezelésben részesült).
A HIV fertőzés természetes lefolyása
A bőrben, az urogenitális, gastrointestinális és légzőszervrendszeri nyálka-
hártya submucosájában elhelyezkedő macrophagok (dendritikus sejtek) a vírust beke-
belezik, a régionális nyirokszervekbe továbbítják, és mint antigénprezentáló sejtek a
nyirokszervekben a CD4+ receptort hordozó T limfocitáknak bemutatják. Azok a
vírusok, melyek elkerülték az antigén feldolgozást, képesek megfertőzni a limfocitá-
kat. A HIV fertőzést követően a HIV replikációja a helyi nyirokszervekben a CD4+
receptort hordozó T limfocitákban (ezek az immunrendszer irányító sejtjei) megy
végbe, melyet generalizált nyirokszöveti fertőzés, és viraemia követ.
Az aktívan HIV viriont termelő limfociták átlag életkora másfél napra csök-
ken. Az immunrendszer aktivációjának eredményeként HIV ellenes antitestek, citoto-
xikus limfociták termelődnek, melyek hatására a termelődő HIV virionokat a folliku-
láris dendritikus sejtek kiszűrik, és csökken a HIV viraemia mértéke. A naponta ter-
melődő virionok száma bizonyos mértékig arányos a HIV betegség progressziójával,
minél magasabb a szám (1-10×109 -en átlagosan) annál gyorsabb a betegség progresz-
sziója.
Primer, vagy akut HIV tünetegyüttes
A HIV fertőzést követő 3-6 héten belül lép fel, legjellemzőbb tünetei a láz, átmeneti
nyirokcsomó megnagyobbodás, fáradékonyság, rossz közérzet, izomfájdalom és
gyakran kíséri maculo-papulosus bőrkiütés. A tünetek általában egy-két hét alatt
spontán megszűnnek.
Krónikus, tünetmentes HIV betegség
A HIV betegségnek semmilyen klinikai tünete sincs, az immunrendszer funkciója
kielégítő, azonban a HIV replikáció változatlan mértékben folyik, az immunrendszer
állapotát jellemző CD4+ limfociták száma fokozatosan csökken és vírus vérben kimu-
tatható mennyiségben van jelen. Ez az állapot 3-8 évig tart.
Tünetes HIV betegség
A HIV replikáció hatására az immunrendszer fokozatosan gyengül, generalizált tartós
limfadenopátia alakul ki, plusz néhány klinikai tünet, pl. soor, herpes zoster, oral
hairy leukoplakia hívhatja fel a figyelmet a HIV betegségre. Ez a stádium 2-3 évig
tarthat.
Kifejlett HIV betegség, vagy AIDS stádium
Úgynevezett AIDS indikátor betegség, opportunista fertőzés, vagy tumor kialakulása,
mely súlyos immunhiányos állapot következtében jön létre, az átlagos időtartama fél–
két év, melyet vírusellenes gyógyszeres kezelés hiányában a halál követ.
A HIV fertőzés diagnózisa
A HIV fertőzés természetes lefolyása alatt a fertőzött személyek hosszú éve-
ken keresztül nem mutatnak az esetleges HIV fertőzésre utaló klinikai, vagy általános
laboratóriumi eltéréseket. Ezért a klinikusnak sokszor nem állnak rendelkezésére
megalapozott klinikai gyanújelek. Természetesen a HIV fertőzött személlyel találkoz-
va annak anamnézisében felmerülhetnek olyan magas HIV fertőzés kockázatára utaló
momentumok, melyek felvethetik a fertőzés esetleges meglétét, pl. más szexuális úton
terjedő betegség (syphilis, genitális herpes, gonorrhoea stb.), intravénás kábítószer
használata, prostitúció stb.
HIV szerológiai vizsgálat.
A vizsgálathoz legalább 5 ml natív vért tartalmazó zárt csövet kell küldeni az 12/2002
ESzCsM rendelet által meghatározott, ilyen vizsgálatra feljogosított laboratóriumok
egyikébe. Pozitív eredmény esetén a vizsgáló laboratórium újabb vérmintát kér a
vizsgált személytől. Mindkét minta pozitivitása esetén a laboratórium tovább küldi a
savómintákat az ún. verifikáló laboratóriumok egyikébe. Verifikált HIV fertőzés ese-
tén az eredeti laboratórium értesíti a vizsgálatot kérő orvost a vizsgálat eredményéről.
Javasolt a HIV szerológiai vizsgálat elvégzése előtt a beteget tájékoztatni a vizsgá-
latról, annak esetleges szükségességéről és klinikai gyanú hiányában beteg beleegye-
zését kérni. Ez utóbbi nélkül is elvégezhető a vizsgálat diagnosztikus célból a jelenle-
gi egészségügyi rendszabályaink szerint.
A HIV szerológiai vizsgálat után minden esetben meg kell beszélni a vizsgált sze-
méllyel a vizsgálat eredményét, számba kell venni az esetleges kockázati tényezőket,
és azok lehetőség szerinti csökkentését kell ajánlani.
Pozitív eredmény esetén a tanácsadás rendkívüli fontossággal bír. Ekkor a HIV fer-
tőzött személlyel részletesen meg kell beszélni, hogy mit jelent a HIV fertőzés, mi-
lyen óvórendszabályok, betartására van szükség a fertőzés továbbadásának elkerülésé-
re. Ezen túl életviteli, életmódbeli tanácsokra, lelki segítségnyújtásra van szükség. A
többszöri tanácsadást esetleg ajánlott ebben jártas kollegára bízni. Javasolt részletes
sejtes immunológiai vizsgálatok és a HIV mennyiségi vizsgálatának végzése, hogy
megállapítható legyen a HIV fertőzés stádiuma, illetve tájékoztatni kell a fertőzöttet,
hogy a legújabb ajánlások szerint a kezelést a stádiumtól függően azonnal el kell
kezdeni, mert csak így lehet biztonságosan elkerülni az opportunista fertőzéseket és
daganatokat, illetve lehet elérni, hogy a HIV-fertőzött hosszú évtizedekig tartó egész-
séges életet élhessen. Mai ismereteink szerint a tartósan vírusmentes személyeknél a
vírusátvitel veszélye minimális, így a gyógyszeres terápiának fontos közegészségügyi
vonatkozása is van.
Az egészségügyi adatok és személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló tör-
vény XLVII/1997 rendelkezett a fertőző betegségekkel kapcsolatos adatközlésről, és a
népjóléti miniszter 63/1997 NM rendelete alapján a
HIV fertőzés személyes adatok
nélkül bejelentendő betegség (a jelentés generált azonosítóval, a rizikócsoport,
életkor, nem és a lakóhely irányítószámának megadásával, illetve a betegség
stádiumának meghatározásával történik).
Vizsgálati algoritmus HIV fertőzött betegek állapot meghatározására
Orvosi vizsgálat
A vizsgálatnak részletes anamnézissel kell kezdődnie, magában foglalva a korábbi
betegségeket, az esetleges akut, elsődleges HIV tünetegyüttesre utaló tüneteket, a
dohányzást, az alkohol- és drogfogyasztást, a transzfúziós anamnézist, illetve a ko-
rábban elvégzett HIV-tesztek eredményét.
A fizikális vizsgálat során ki kell térni esetleges bőrelváltozásokra (pl. seborrheas
dermatitis, stb), a szájnyálkahártyára, nyirokcsomó megnagyobbodásokra, részletes
fizikális statusra, neurológiai vizsgálatra. Esetleges kifejezett pszichés funkciózavaro-
kat is rögzíteni kell.
Ajánlott vizsgálatok:
Általános laboratóriumi vizsgálatok:
teljes mennyiségi és minőségi vérkép
vérkémia és biokémia vizsgálatok
Szerológiai vizsgálatok:
CMV, EBV, Toxoplasma szerológia
Syphilis szerológia
Hepatitis A, B és C szerológia
Egyéb vizsgálatok
Mellkas rtg, PPD test
Nőknél cervix, férfiaknál analis PAP kenet vizsgálat, HPV-vel egybekötve
Tanácsadás, konzultáció
A pácienssel meg kell beszélni a betegségét, a jelen állapotát, a HIV fertőzés termé-
szetes lefolyását és a gyógyszeres kezelés fontosságát. Fontos megtárgyalni a HIV
fertőzés átadásának megelőzési lehetőségeit, a biztonságos szexuális magatartást, a
jelen állapotában szükséges orvosi teendőket, beleértve életviteli, munkaköri, diétás,
stb. kérdéseket is. Részletesen meg kell beszélni a rendelkezésre álló antiretrovirális
terápiás lehetőségeket, egyéb kezelések, pl. az opportunista fertőzések elleni ke-
moprofilaxis és az esetleges védőoltások lehetőségeit is.
Speciális vizsgálatok a HIV betegség progressziójának meghatározására,
illetve az antiretrovirális kezelés monitorozására
CD4+ és CD8+ sejtszám meghatározás, sejtfelszíni marker vizsgálatok.
A perifériás vérben keringő, a sejtfelszínükön CD4+ receptort hordozó limfociták,
más néven T-helper limfociták számának és százalékos megoszlásának kitüntetett
szerepe van a HIV betegség stádiumának meghatározására. Két érték bír különösebb
jelentőséggel, az 500 sejt/μl érték felett az AIDS-hez társuló súlyos szövődmények
kialakulásának a valószínűsége rendkívül csekély (de a gyógyszeres kezelés már
ekkor is javasolt), ezzel szemben a 200 sejt/μl alatti értékeknél a súlyos szövődmé-
nyek kialakulásának valószínűsége jelentősen gyakoribb. A HIV betegség természetes
lefolyása során, amennyiben a fertőzött nem egyezik bele az antiretrovirális kezelés-
be, negyed-félévente ajánlott a vizsgálat elvégzése. A vizsgálatot megfelelő gyakor-
lattal rendelkező laboratóriumban kell elvégeztetni, ún. flow cytometriás eljárással,
monoklonális antitest jelöléssel. A betegek hosszú távú követését lehetőleg azonos
laboratórium végezze.
A perifériás vérben keringő, sejtfelszínükön CD8+ receptort hordozó limfocitás,
más néven T-suppressor limfociták számának meghatározása elsősorban a celluláris
immunrendszer aktivációjára ad felvilágosítást, és közel hasonló szerepet játszik a
betegség progressziójának és a terápiás tennivalóknak a meghatározásában.
Az ún. naiv és memória T- sejtek kompartmanjának meghatározása elsősorban az
immunrekonstrukció pontosabb nyomon követésére szolgál, vizsgálatukra a CD4+ és
CD8+ CD45/RA, CD45/RO sejtfelszíni marker vizsgálatok alkalmasak.
Plazma HIV-RNS kópia szám mérése
A HIV fertőzött szervezetében naponta termelődő vírusmennyiség arányos a plazma
vírusmennyiségével, mely fontos prognosztikus tényező a fertőzés korai stádiumában
is, segítségével következtetni lehet a fertőzés, betegség lefolyására. Minél magasabb a
plazma vírusmennyisége a HIV betegség krónikus szakaszában, annál gyorsabb a
betegség progressziója. A plazma vírusmennyiséget a HIV-RNS kópia mérésével
lehet meghatározni. Alacsony a vírusmennyiség, ha a plazma HIV-RNS kópiaszám
kisebb 10.000 kópia/ml-nél, és magas a vírusmennyiség, ha a HIV-RNS kópiaszám
100.000 kópia/ml feletti. Ezek a határok nem abszolútak, csak tájékoztató jellegűek,
és jelentős egyéni variációk lehetségesek.
A plazma HIV-RNS kópiaszám különösen fontos az antiretrovirális kezelés haté-
konyságának a mérésére. A kombinált antiretrovirális kezelés (HAART vagy kART)
hatására a plazma HIV-RNS kópiaszám dinamikusan csökken és a kiindulási értéktől
függően 8-24 hét alatt a méréshatár alatti (20-40 kópia/ml) értékre csökken.
A valósidejű polimeráz láncreakció (real-time PCR) vizsgálaton alapuló HIV
TaqMan vizsgálat plazma HIV-RNS kópia szám alsó méréshatára 20 kópia/ml. A
mérési értékeket lineáris számokkal, illetve 10-es alapú logaritmus számokkal lehet
megadni. Az egyes mérések közötti különbséget csak ± háromszoros lineáris, vagy ±
0,5 log eltérés estén kell változásként értékelni.
HIV gyógyszer rezisztencia vizsgálat
A gyógyszer rezisztens HIV törzsek kialakulása a fő oka az antiretrovirális kezelés
elégtelenségének. A HIV változékonysága miatt, mely a reverztranszkripció során
létrejövő hibás átírás eredménye, naponta mutáns viriononok milliárdjai keletkeznek.
Antiretrovirális gyógyszerek mellett ezekből a mutációkból rezisztens törzsek szelek-
tálódhatnak és válhatnak dominánssá. A genotípus alapú rezisztencia vizsgálatok
terjedtek el a klinikai gyakorlatban, melyek a HIV
pol – génszakaszának szekvenálá-
sával határozzák meg az aminósavak sorrendjét és az egyes mutációkat értékelik az
esetleges gyógyszerrezisztencia irányában. A rezisztencia vizsgálatok jelentősége nő,
azonban számos tény korlátozza a klinikai alkalmazhatóságukat. A gyógyszeres keze-
lés megkezdése előtt mindenképpen indokolt a rezisztencia vizsgálat elvégzése olyan
területeken, ahol a primo-rezisztencia aránya 5% feletti.
Terápiás gyógyszerszint mérés (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)
Vizsgálatok igazolták, hogy az antiretrovirális gyógyszerek közül a nem-nukleozid
reverz transzkriptáz inhibitorok (NNRTI) és proteáz inhibitorok (PI) hatékonysága a
plazma minimum koncentrációkkal (Cmin) áll összefüggésben, míg a gyógyszerek
toxicitása részben a gyógyszerek teljes expozíciójával (AUC) illetve maximum kon-
centrációjával (Cmax) áll arányban. Az egyes gyógyszerek farmakokinetikája és far-
makodinámiája jelentősen különbözhet a gyógyszer felszívódása, metabolizmusa
miatt különbségek miatt, ezért a TDM klinikai jelentősége növekszik. Különös hang-
súlyt ad a TDM alkalmazásának a ritonavir ún. farmakokinetikus erősítő hatásának
egyre kiterjedtebb klinikai felhasználása. Legelterjedtebb módszerek a magasnyomá-
sú folyadék chromatographia, illetve tömegspektroszkópia segítségével mérik az
egyes gyógyszerek plazma koncentrációját. A TDM a rutin betegellátásban nem be-
vett klinikai gyakorlat.
Antiretrovirális kezelés
Szlávik János dr., Lakatos Botond dr., Bánhegyi Dénes dr.
A kezelés céljai és elvei:
Mai ismereteink szerint nem rendelkezünk egyetlen olyan gyógyszerrel, mellyel
tökéletesen és tartósan gátolni lehetne a HIV replikációját, valamint az is tény, hogy a
HIV fertőzés korai időszakában hosszú élettartamú memória sejtek is fertőződnek, így
a vírus eradikációja a tudomány mai állása szerint nem lehetséges.
A kezelés
klinikai célja az élet meghosszabbítása mellett a jó életminőség eléré-
se és fenntartása, valamint a fertőzőképesség megszüntetése. Ez nem csupán az
AIDS szövődményeinek, opportunista fertőzéseknek, daganatoknak a megelőzését
jelenti, hanem az antiretrovirális kezelés okozta rövid és hosszú távú mellékhatások
megelőzését és gyógyítását is magába foglalja.
A kezelés
virológiai célja, a vírusmennyiség lehető legnagyobb, és tartós csök-
kentése, lehetőség szerint a méréshatár alá. Ennek eredményeként megáll a betegség
progressziója és segít megelőzni, vagy késleltetni a rezisztencia kialakulását.
Immunológiai célja az immunrendszer quantitativ (normál CD4+ sejtszám) és qua-
litativ (kórokozó-specifikus immunválasz) rekonstrukciója.
Terápiás célja a gyógyszerek racionális kombinálása, szükség szerinti cseréje an-
nak érdekében, hogy a fenti kezelési célok minél tökéletesebben elérhetők legyenek,
továbbá, hogy megmaradjanak további kezelési lehetőségek, csökkenjen a gyógysze-
rek toxicitása, mellékhatása, és maximalizálható legyen a kezelési együttműködés.
Epidemiológiai cél a HIV fertőzés átvitelének csökkentése, illetve megszüntetése.
Indikációk:
A HIV fertőzés természetes lefolyásának progressziója
Az utóbbi évek retrospektív vizsgálatai annak tisztázására irányultak, hogy mikor a
legcélszerűbb elkezdeni a kezelést. Ezek a vizsgálatok (EuroSIDA, START, Tempra-
no study), valamint a jelen tudásunk szerint a hosszú évekig tartó gyógyszer kombi-
nációk szedése okozta anyagcsere mellékhatások miatt a kezelés megkezdésének
időpontja megváltozott. Természetesen ma is érvényes az alapelv, hogy a HIV fertő-
zöttnek készen kell állnia kezelésre, elsősorban pszichésen. A kezelés időpontjának
megválasztásában ma már a CD4+ sejtszámnak nincs jelentősége, valamennyi HIV-
fertőzöttnél mielőbb javasolt a gyógyszeres terápia megkezdése. Az aktuális HIV-
RNS kópiaszám az ajánlott gyógyszer kombináció megválasztásában játszik szerepet.
1. táblázat. Kezelési ajánlások
Klinikai kategória
CD4+
Ajánlás
sejtszám
Súlyos tünetek, AIDS
bármely
Azonnali kezelés javasolt
Tünetes vagy tünetmentes
< 200 /µl
Azonnali kezelés javasolt
Tünetes vagy tünetmentes
200 és 350/µl
Azonnali kezelés javasolt
között
Tünetes vagy tünetmentes
350 és 500/µl
Azonnali kezelés javasolt
között
Tünetmentes
>500/µl
Kezelést fel kell ajánlani és, ha a páciens
felkészült, a kezelés elindítható
Tünetes HIV –fertőzött, AIDS beteg kezelése
Minden előrehaladt immunhiányos állapotú tünetes HIV fertőzött betegnek, akinek a
CD4+ sejtszáma kisebb 200/μl, akinek aktív opportunista betegsége, vagy daganata
van, haladéktalanul el kell kezdeni a kezelést. Ez feltétlenül szüséges, hiszen az op-
portunista fertőzések kiújulhatnak, újabb szövődmény léphet fel, melyek a beteg
életminőségét jelentősen rontják, illetve az életét veszélyeztetik.
Tünetmentes HIV-fertőzöttek kezelése
Tünetmentes HIV fertőzöttek, akik CD4+ sejtszáma 200/μl alatti, kezelését feltétlen
meg kell kezdeni, mivel ebben az állapotban az AIDS és szövődményei kialakulásá-
nak a kockázata nagy. Egyes vizsgálatok azt sugallják, hogy az alacsony kiindulási
CD4+ szám rosszabb virológiai választ eredményez, bár az újabb csoportú ARV-k
hatékonysága kevésbé függ az immunológiai állapottól. 200 és 500/μl közötti CD4+
sejtszám esetén ma már valamennyi protokoll ajánlja a terápia elindítását, hiszen sok
opportunista megbetegedés előfordulása jelentősen gyakoribb, mint normál celluláris
immunfunkciók esetén.
Olyan tünetmentes HIV fertőzötteknél, akik CD4+ sejtszáma 500/μl feletti, a rö-
vidtávú klinikai progressziónak a valószínűsége csekély. Mégis a legújabb megfigye-
lések alapján még alacsony vírusmennyiség mellett is javasolt az antiretrovirális keze-
lés, mert csak így kerülhetőek biztonságosan a krónikus HIV fertőzéshez társuló da-
ganatok (Kaposi sarcoma és non-Hodgkin lymphoma) és tartható fenn a jó immun-
állapot.
Egészen a legutóbbi időkig a klinikusok mérlegelték az alábbiak alapján terápia
hosszú távú klinikai előnyeit és hátrányait és ezek figyelembe vételével kezdték meg
a vírusellenes kezelést:
A korai kezelés lehetséges előnyei
-
A vírusreplikáció és a mutációk számának, valamint a vírusmennyiség
csökkentése
-
A progresszív immunkárosodás megakadályozása; a normál immunrendszer
lehető leghosszabb ideig való fenntartása
-
Az AIDS kialakulásának késleltetése és az élet meghosszabbítása
-
Rezisztens vírusok szelektálódásának a csökkentése
-
Mérsékeltebb gyógyszer mellékhatások (a korszerűbb gyógyszerek a
korábbiaknál jóval kevesebb mellékhatással bírnak)
A korai kezelés lehetséges veszélyei
-
A maximális vírus-szuppressziót létrehozó gyógyszer-kombinációk életmi-
nőséget rontó hatása (gyógyszer mellékhatások és egyéb kellemetlenségek)
-
Korábban jelentkező gyógyszer-rezisztencia
-
Rezisztencia kialakulása esetén korlátozottabb gyógyszerválaszték
-
Egyes antiretrovirális gyógyszerek hosszú távú toxicitása
-
A jelenlegi antiretrovirális kombinációk hatékonyságának hossza egyelőre
ismeretlen
Bár a legújabb ajánlások szerint már valamennyi HIV-fertőzöttnek javasolt a gyógy-
szeres kezelés, a kezelés elindításához az alábbi tényezőket kell egyedileg figyelembe
venni:
• az egyén készsége és elkötelezettsége a terápia elkezdésére
• az immundeficiencia mértéke a CD4+ sejtek száma alapján
• a betegség progressziójának rizikója a CD4+ sejtek száma és a plazma
HIV-RNS mennyisége alapján
• a terápia előnyeinek és hátrányainak mérlegelése
• a tanácsadás és oktatás után az alkalmazott terápia elfogadása.
Akut, primer HIV tünetegyüttes
Korábban egyre több adat gyűlt össze, melyek bizonyították, hogy az akut, primer
tünetegyüttesben alkalmazott fél-, háromnegyed éves kombinációs antiretrovirális
kezelés jelentősen lassítja a HIV betegség természetes, az átlagnál gyorsabb progresz-
szióját. Az új protokoll nem tesz különbséget az akut és krónikus HIV-fertőzés között,
mindkét esetben javasolja az antiretrovirális kezelést.
Az akut HIV-fertőzés kezelésének előnyei teoretikusan az alábbiakban foglalhatók
össze:
• a kezdeti fokozott vírusreplikáció szuppressziója és a vírus szervezetben való
disszeminációjának mérséklése
• az akut tünetegyüttes súlyosságának csökkentése
• a kezdeti vírus „set point” csökkentése, mely hatással lehet a betegség további
progressziójára
• a vírus replikáció gátlásával a mutációk számának lehetséges csökkentése.
Az antiretrovirális gyógyszerek áttekintése
A HIV betegség kezelésére használt majdnem húsz gyógyszer három fő ha-
tástani csoportba osztható: nukleozid (nukleotid) reverz transzkriptáz inhibitorok
(NRTI), proteáz inhibitorok (PI) és nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok
(NNRTI). Az utóbbi években három újabb hatástani csoportban törzskönyveztek
néhány gyógyszert, nevezetesen a vírus fúzió inhibitor csoportba tartozó enfuvirtide, a
CCR5 antagonista maravirok és az integráz inhibitor raltegravir, dolutegravir és elvi-
tegravir. Hazánkban a felnőtt HIV betegek antiretrovirális kezelését Budapesten az
Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet Infektológiai Osztálya
és Szakambulanciája végzi. 2014-ben három, HIV-fertőzöttek gondozására és kezelé-
sére szakosodott infektológiai centrum nyílt meg, egy Miskolcon, egy Debrecenben és
egy Pécsett. A betegek az antiretrovirális gyógyszereiket egészségügyi rendelkezés
alapján 100%-os térítéssel, az úgynevezett dobozdíj megfizetésével kapják.
Nukleozid/nukleotid reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI-k)
A HIV a sejtbejutást követően az információt tartalmazó RNS láncról a reverz transz-
kriptáz enzim segítségével egy kiegészítő DNS láncot polimerizál. Ezt a jelenséget
reverz traszkripciónak nevezik. A heterolánc elkészülte után a RT másik funkciója-
ként (RNS H–áz) a láncot elhasítja, majd a sejt az így elkészült egyszálú DNS láncot
egy komplementer DNS lánccal egészíti ki, mely „vírus-specifikus” kettős DNS lán-
cot az integráz enzim a fertőzött sejt DNS állományába véletlenszerűen integrálja. Ezt
az állapotot látensen fertőzött sejtnek nevezik. A nukleozid analógok a HIV fertőzött
sejtekben trifoszforilálódnak és a vírus aktív reverz transzkripázához kapcsolódva
annak működését gátolják, valamint az enzim által szintetizált hetero (RNS-DNS)
láncból a készülő DNS láncot terminálják, mivel e vegyületek nem rendelkeznek
olyan kötőhellyel, mely a DNS lánc további polimerizációját lehetővé tennék. Ebbe a
csoportba tartoznak a leggyakrabban, és legrégebben használt antiretrovirális gyógy-
szerek (ld. 2. táblázat). A csoportra jellemző, hogy önmagukban csupán mérsékelten
tudják csökkenteni a vírus replikációt (tizedére – századára).
Orálisan közepesen–jól felszívódnak, viszonylag toxikus vegyületek, relatív szűk
terápiás indexszel. Legjellemzőbb mellékhatásaik, részben a myelotoxicitás, részben a
perifériás polyneuropátia. A csoport tagjai kombinációs kezelésre (2NRTI) alkalma-
sak, ha különböző toxicitás profilú vegyületeket alkalmazunk. A keresztrezisztencia
nagyon gyakori a csoportban.
A nukleizod/nukleotid analógok nagyrészt a veséken át eliminálódnak, így nem ke-
rülnek interakcióba más, a hepatikus enzimek segítségével átalakuló szerekkel, azaz
nagyon kevés gyógyszerinterakcióval kell számolni, ugyanakkor a vesére gyakorolt
krónikus toxicitás némely vegyületnél (pl. tenofovir disoproxil fumarát) komoly
szempont. Hazánkban 2017-ben elérhetővé válik különböző kombinációkban, a vesé-
re és csontanyagcserére sokkal kedvezőbb hatású tenofovir származék a tenofovir
alafenamid fumarát (TAF).
Proteáz inhibitorok (PI-k)
Ez az a vegyületcsoport, mely jelentősen megváltoztatta a HIV betegség ke-
zelési lehetőségeit. A HIV proteáz az az enzim, mely a keletkező HIV virion
gag-pol polyproteinjét virális enzimekre és struktúr fehérjékre hasítja, mely után a virion fer-
tőzőképessé válik. A peptid illetve peptid-like vegyületek a proteáz enzim aktív he-
lyéhez kötődve annak működését gátolják. Így a keletkezett HIV virionok nem tudnak
újabb sejteket megfertőzni. A csoportba tartozó vegyületek (ld. 2. táblázat) nagy mo-
lekulasúlyúak, viszonylag rosszul szívódnak fel, a bél nyálkahártya és a célsejtek P-
glikoprotein aktivitása elsősorban a saquinavir, a lopinavir, kevésbé az indinavir fel-
szívódását és hatékony intracelluláris koncentrációját csökkenti. A máj P450 cito-
chrom CYP 3A4 izoenzimeken keresztül metabolizálódnak. A csoport tagja, a ritona-
vir kis mennyiségben (100-400 mg) jelentősen javítja a PI-k farmakokinetikáját, ezért
egy kivétellel (atanazavir) minden esetben kombinációban kerül alkalmazásra („boos-
ted” PI, illetve PI/r rövidítéssel jelöljük a kombinációt). Utóbbi években a cobicistat
boosterként való alkalmazása egyre elterjedtebb. Viszonylag atoxikus vegyületek,
azonban éppen metabolizációjuk miatt jelentős gyógyszer-interakciós hatásokkal
rendelkeznek, elsősorban a ritonavir kifejezetten bénítja mind a P-glicoproteinek,
mind a CYP 3A4 izoenzim aktivitását. A leggyengébb ilyen típusú tulajdonsággal a
saquinavir rendelkezik.
Krónikus mellékhatásaik közül a lipodisztrofia a leggyakoribb, emelkedett
szérum choleszterin és triglicerid szintekkel, a zsírszövet átrendeződésével (az arcról,
végtagokról a zsír a hasi régióba kerül) esetenként bölénypúp kialakulásával kísérve,
valamint hiperbilirubinaemia, inzulin dependens diabetes mellitus, hemolitikus ané-
mia, májkárosodás a legjellemzőbb elváltozások. Újabban adatok gyűlnek arról, hogy
emelhetik a kardiovaszkuláris betegségek (miokardiális infarktus, stroke) kockázatát.
Non-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NNRTI-k)
Az antiretrovirális vegyületek (ld. 2. táblázat) különböző kémiai szerkezetű csoportja,
mely közös jellemzője, hogy nagy affinitással kötődnek a HIV-1 reverz transzkriptáz
enzimhez, annak katalitikus régiójában konformáció változást hoznak létre, és blok-
kolják működését. A nukleozid analógokkal additíven illetve szinergista módon hat-
nak. Orálisan általában jól felszívódnak, a máj P450 citochrom CYP A3 izoenzim
rendszerén keresztül metabolizálódnak. A nevirapin induktor, míg az efavirenz induk-
tor és inhibitor szerepet egyaránt játszhat a metabolikus folyamatokban. Az ún. „má-
sodik generációs” etravirin hatékony a szokásos NNRTI rezisztens HIV-1-gyel szem-
ben is. Legfontosabb mellékhatásuk az adagolás 2-5. hetében jelentkező bőrkiütés,
mely az esetek egy részében intoleranciához vezet. Hazánkban is elérhető a csoport
egyik legkorszerűbb képviselője a rendkívül kedvező mellékhatás profillal rendelkező
rilpivirin.
Fúzió inhibitorok
Új hatásmechanizmusú vegyületcsoport, melynek jelenleg egy tagja vált gyógyszerré,
az enfuvirtide, mely egy polypeptid. A HIV a megfelelő CD4+ receptorú és CCRC5
vagy CCXC4 koreceptorú sejthez kötődve a felületi fehérjéin jelentős konformációs
változások jönnek létre, és ezek eredményeként fúziónál a sejttel és fertőzi meg azt. A
T-20 polyprotein a gp41 HR1 régiójához kötődve képes a konformáció változásokat
gátolni és ezzel megakadályozni a vírus bejutását a sejtbe. A fúzió inhibitorok előnye,
hogy a vírusokban korábban kialakult NRTI, NNRTI vagy PI rezisztencia nem befo-
lyásolják hatékonyságukat. Tekintettel a betegek számára kedvezőtlen adagolási mód-
jára (napi kétszeri szubkután injekció) ez a szer kiszorult a klinikai gyakorlatból.
CCR5 inhibitorok
A maravirok az első CCR5 ko-receptor antagonista, mely gátolja a HIV kö-
tődését a CCR5 koreceptorú CD4+ lymphocytához, ezzel megakadályozza a vírus
sejtbe jutását. A fertőzés korai szakaszát elsősorban a CCR5 – tróp vírusok jellemzik,
majd a későbbiekben fokozatosan megjelennek a CXCR4 – tróp vírus variánsok is,
melyekkel szemben a maravirok hatástalan. A maravirok a virológiai hatékonyságán
túl, attól attól független, kedvező immunológiai hatással is rendelkezik.
A maraviroc nem a CYP 3A4 rendszeren keresztül metabolizálódik, így ke-
vés gyógyszer interakcióval kell számolni A diltiazem és a verapamil, a cla-
rithromycin, itraconazol, voriconazol szérumszintje mérsékelten emelkedik, míg a
carbamazepin, rifampicin a maraviroc szérum szintjét csökkenti 60-70%-kal.
Integráz inhibitorok
A raltegravir az új hatástani csoport első tagja, mely az integráz enzimhez kötődve
gátolja annak funkcióját, nevezetesen, hogy a HIV RNS templátról polimerizált ket-
tősláncú DNS szakasz bejusson a fertőzött sejt sejtmagjába és beillesztésre kerüljön a
sejt DNS állományába.
Az integráz inhibitorok a CYP 3A4 rendszerben sem induktorként, sem inhibitor-
ként nem szerepelnek, így rendkívül kevés gyógyszerinterakcióval kell számolni. A
raltegravir az UGT1A1 glucuronidizáción megy keresztül, így egyáltalán nem kell
gyógyszer interakcióval számolni hormonális fogamzásgátló tabletták szedésekor.
Egészséges személyeknél omeprazol együttadásakor a raltegravir szérum szintek
emelkedését észlelték. A dolutegravir 10-15%-ban a CYP 3A4 rendszeren keresztül
metabolizálódik, de emiatt nem szükséges dózismódosítás és a hatékonyság is megfe-
lelő, hasonló metabolizmuson megy keresztül az elvitegravir is. Carbamazepin, fe-
nitoin és rifampicin, valamint egyes daganatellenes szerek szintén csökkenthetik az
integráz-inhibitorok szintjét.
A raltegravir hatására gyorsan (hetek alatt) két nagyságrenddel csökken a HIV rep-
likáció. A csoport legújabb gyógyszerei között szerepel a dolutegravir, mely szintén
mind naív, mind előzetesen már kezelt betegek számára elérhető. Előnyei között az
egyszeri adagolás, a szintén nagyon kedvező mellékhatás és gyógyszer interakciós
profil említhetőek. Az elvitegravir (ELV) egy négyes kombináció (tenofovirral,
emtricitabinnal és cobicistattal kombinálva) részeként, napi egyszeri adagolásban
egyre több országban érhető el. A parenteralis cabotegravir egy újonnan vizsgálat
integráz-inhibitor, melynek újszerűségét és klinikai relevanciáját a különösen hosszú
felezési idő adja.
Hepatitis B és/vagy C koinfekció, valamint tuberculosis esetén az integráz-
inhibitorok az első választandó gyógyszercsoport.
2. táblázat. Antiretrovirális gyógyszerek:
Név
Védett
Ajánlott dózis
(generikus) név
Nukleozid analóg reverztranszkriptáz inhibitorok (NRTI)
Zidovudin, ZDV, AZT
Retrovir
2×250 mg vagy 3×100-200 mg
Didanozin, DDI
Videx
1×250 vagy 400 mg
Lamivudin, 3TC
Epivir,
2×150 vagy 1×300 mg
(Lamivudine
TEVA, HSPT)
Stavudin, D4T
Zerit1
2×30 vagy 40 mg
Abacavir, ABC
Ziagen5
2×300 vagy 1×600 mg
Tenofovir, TDF
Viread
1×245 mg
(Tenofovir
TEVA, Virofob)
Tenofovir, TAF
Vemlidy3
1×25 mg
Emtricitabin, FTC
Emtriva
1×200 mg
FIX kombinációk
ZDV + 3TC
Combivir,
2 × 300 + 150 mg
(Lazid,
Zidovudine/lami
vudine TEVA)
ABC + 3TC
Kivexa5
1 × 600 + 300 mg
ZDV + 3TC + ABC
Trizivir3,5
2 × 300 + 150 + 300 mg
TDF + FTC
Truvada
1 × 245 + 200 mg
TAF + FTC
Descovy3
1 × 25 + 200 mg
EFV + TDF + FTC
Atripla3
1 × 600 + 245 + 200 mg
DTG + ABC + 3TC
Triumeq5
1 × 50 + 600 + 300 mg
TDF + FTC + RPV
Complera3
1 × 245 + 200 + 25 mg
TDF + FTC + ELV/cobicistat
Stribild3
1 × 245 + 200 + 150/150 mg
TAF + FTC + ELV/cobicistat
Genvoya
1 × 25 + 200 + 150/150 mg
FTC+RPV+ TAF
Odefsey
1 × 200 + 25 + 25 mg
ATZ/cobicistat
Evotaz3
1 × 300/150 mg
DRV/cobicistat
Rezolsta
1 × 800/150 mg
Proteáz inhibitorok (PI)
Saquinavir, SQV
Invirase
2×600-1000 mg /2×100-200 mg RTV2
Ritonavir, RTV
Norvir6
2 × 600 mg
Indinavir, IDV
Crixivan1
2 × 600-800 mg/2×100 mg RTV2
Nelfinavir, NFV
Viracept1
3 × 750 vagy 2 × 1250 mg
Lopinavir/ritonavir, LPV/r
Kaletra
2 × 300/100-400/133 mg
Fosamprenavir, FPV
Telzir
2 × 700 mg/2×100 mg RTV2
vagy 1 × 1400 mg/1×100 mg RTV2
Atazanavir, ATV
Reyataz
1 × 400 mg vagy 1 × 300 mg/1×100
mg RTV2
Darunavir, DRV, TMC114
Prezista
2 × 600 mg/2×100 mg RTV2
vagy 1 × 800 mg/1×100 mg RTV2
Tipranavir, TPV
Aptivus
2 × 500 mg/2×200 mg RTV2
Nem-nukleozid reverztranszkriptáz inhibitorok (NNRTI)
Efavirenz, EFV
Stocrin,
1 × 600 mg
(Efavirenz
TEVA)
Nevirapin, NVP
Viramune,
2 × 200 vagy 1 × 400 mg
(Nevirapine
HSPT, TEVA,
Nevita)
Etravirin, ETV, TMC125
Intelence
2 × 200 vagy 1 × 400 mg
Delavirdine, DLV
Rescriptor4
3 × 400 mg
Rilpivirin, RPV
Edurant
1 × 25 mg
Fúzió inhibitor (FI)
Enfuvirtide, T-20
Fuzeon
2 × 90 mg szubkután injekció
Entry inhibitor (EI), CCR5 koreceptor inhibitor
Maravirok, MVC
Celsentri
2 × 150, 2 × 300 vagy 2 × 600 mg
Integráz inhibitor (II)
Raltegravir, RAL
Isentress
2 × 400 mg
Raltegravir, RAL
1 × 1200mg
Elvitegravir, ELV
Vitekta3
1 × 150mg
Dolutegravir, DTG
Tivicay
1 × 50 mg vagy 2 × 50 mg
Megjegyzés:
1. Végleg kivonták a forgalomból
2. 100-200 mg ritonavir kedvező farmakodinámiai hatással van a vele együttadott PI-ra
3. OEP által nincs befogadva
4. Európában nem regisztrált
5. Csak negatív HLA-B*5701 teszt esetén
6. Önmagában nem alkalmazzák, csak más PI-ral kombinálva
Mivel kezdeni a kezelést - az első választandó gyógyszer kombináció
A klinikai megfigyelések elsöprő tényekkel igazolták, hogy a kombinált anti-
retrovirális terápia (kART) hatására drámaian csökkent az AIDS-hez kapcsolódó
halálozások és a HIV-fertőzéssel kapcsolatos szövődmények száma. A kezdő kART-
nak személyre szólónak kell lennie, hogy a leghatékonyabb legyen, figyelembe véve a
beteg toleranciáját, kezelési együttműködését, korát, alapbetegségeit, az esetleges
koinfekciókat (HBV, HCV, tuberculosis stb), minimalizálva a hosszú távú mellékha-
tásokat és elkerülve az esetleges gyógyszer kölcsönhatásokat.
A kART kezelés célja a hatékony, rövid és hosszú távon is jól tolerálható gyógysze-
rek által
▪ a HIV-hez társuló morbiditás csökkentése, a túlélés hosszának és minőségé-
nek növelése
▪ az immunrendszer helyreállítása és a celluláris immunfunkciók megőrzése
▪ a szérum vírusmennyiség maximális és tartós szuppressziója
▪ a vírus átvitelének csökkentése.
Az antiretrovirális kezelést a tudomány mai álláspontja szerint élethosszig kell al-
kalmazni, ami a vírusszaporodás gátlása révén az immunrendszer megerősödését, jó
életminőségű, egészséges életet biztosít, míg a rezisztencia kialakulásának valószínű-
ségét csökkenti, és a transzmissziót gátolja. A kezelés hatékonysága a vírusmennyiség
csökkenésével mérhető, mely szerint lehetőleg három, de legkésőbb hat hónap alatt a
vírusmennyiségnek 20 kópia/ml alá kell csökkennie, és tartósan ilyen alacsony szinten
kell maradnia.
Melyik kART kombináció a leghatékonyabb
Az elmúlt két évtizedben az optimális kART meghatározására vonatkozóan
intenzív kutatásokat végeztek. A vizsgálatok alapvető megállapítása, hogy nincs
egyetlen, minden kívánt feltételnek megfelelő („one-size fits all”) kombinációs terá-
pia. Minden esetben az egyes betegek különböző sajátosságaihoz, társbetegségeihez,
életviteléhez, krónikusan szedett gyógyszereihez és a betegség stádiumához kell iga-
zítani az individualizált terápiát. Fontos szempont a kezdő kombináció kiválasztásá-
nál, hogy a beteg informált legyen a kombinációk előnyeiről, esetleges kedvezőtlen
mellékhatásairól. A választásnál a beteg és a gyógyszer adottságait, tulajdonságait
kell alaposan mérlegelni. A páciens oldaláról figyelembe kell venni a beteg korát,
nemét, aktuális CD4+ limfocitaszámát és vírusmennyiségét, belgyógyászati státuszát,
különös tekintettel az esetleges vesebetegségre, lipidprofil eltérésekre, kardiovaszku-
láris kockázatokra, cukorbetegségre, vagy annak hajlamára, továbbá központi ideg-
rendszeri betegséget, pszichiátriai vonatkozásokat, koinfekciókat (HBV, HCV, tuber-
culosis). Tekintetbe kell venni a beteg által szedett gyógyszereket, egyes genetikai
faktorokat (pl. HLA- B*5701), tervezett terhességet. A gyógyszer vonatkozásában
annak hatékonyságát, tolerálhatóságát, rövid- és hosszú távú mellékhatás profilját, a
lehetséges gyógyszer interakciókat, farmako-kinetikai tulajdonságokat, a gyógyszer-
szedés gyakoriságát és a költségeket kell mérlegelni. Mindezek ismeretében, a gyógy-
szerszedésre megfelelően felkészült beteggel együtt javasolt döntést hozni.
A két NRTI váz
Az elmúlt két évtized kutatásai alapján a mai napig a kettős nukleozid analóg a leg-
gyakoribb összetevője a kezdő kART-nak, melyet nukleoz(t)id váznak is neveznek,
melyhez egy harmadik, hatékony antiretrovirális gyógyszer kerül. Ez a kombináció
biztosítja a tartós, maximális vírus replikáció gátlást. Az ajánlott kombinációk a lami-
vudin + tenofovir, lamivudin + abacavir, lamivudin + zidovudin, tenofovir + emtriti-
cabin. Ezek közül a legtöbb, hazánkban fix kombinációban is elérhető (lásd 2. táblá-
zat). Abacavir adása csak a súlyos, életet veszélyeztető hyperszenzitív reakció való-
színűségét jelentősen csökkentő negatív HLA-B*5701 eredmény, vagy negatív in
vitro ABC-HSR esetén ajánlott.
Két NRTI + egy NNRTI kombinációja
Rilpivirin, efavirenz és nevirapin egyaránt ajánlott kezdő kombinációban, bár a proto-
kollok többsége a két utóbbi NNRTI-t már csak alternatívaként ajánlja. A rilpivirin
számos kedvező tulajdonsága miatt kedvelt, kART naiv betegnek adható gyógyszer,
de alkalmazását a szérum vírusmennyiség behatárolja (100.000 kópia/ml felett alkal-
mazása nem ajánlott).
A rilpivirin előnyös lipidprofilja, a ritkábban jelentkező allergiás reakciók és a csak
elvétve jelentkező központi idegrendszeri mellékhatások (szédülés, alvászavarok)
miatt népszerű. Az efavirenz hátránya a kezdeti dysphoria, rémálmok, hangulatválto-
zás, álmatlanság – melyek általában átmenetiek, és az esetek többségében nem kell a
kezelést felfüggeszteni –, valamint két hét elteltével jelentkező allergiás bőrkiütések,
valamint a hyperlipidaemiát és májkárosodást okozó hatása. A nevirapinnál az aller-
giás reakciók, a bevezető kezelés szükségessége (két hétig csak a napi dózis fele java-
solt) és a lehetséges májkárosodás (különösen magas CD4+ sejtszám esetén) miatti
ellenőrzések korlátozzák alkalmazhatóságát.
Az efavirenz állatkísérletekben teratogénnek bizonyult, ugyanakkor humán össze-
hasonlító vizsgálatokban a WHO álláspontja alapján nem volt szignifikánsan nagyobb
terhességmegszakadási arány, vagy kóros magzati fejlődés. Ennek ellenére a terhes-
ség első trimszterében, illetve szülőképes nőknek való adása nem javasolt. Az etra-
virin nagyon kevés mellékhatással rendelkezik és rezisztencia profilja is kíváló.
Két NRTI + egy PI kombinációja
A PI-k bevezetése az antiretrovirális kezelésbe drámaian csökkentette mind a beteg-
ség progresszióját, mind a halálozást. A kezelés tartósan javította a klinikai és labora-
tóriumi jellemzőket. A korábbi PI tartalmú kombinációkat részben a háromszori ada-
golás, részben a viszonylag nagyszámú kapszula (6-18) jellemezte. A kis dózisú,
booster hatású ritonavir (általában 1-2×100 mg) fokozta több más PI hatékonyságát,
részben azok felszívódásának elősegítésével (SQV, LPV) részben a CYP 3A4 enzim
gátlásán keresztül azok lebomlásának gátlásával (IDV, AMP, SQV, LPV, DRV,
TPV). Ezzel lehetővé vált a PI-k hagyományos adagjának csökkentése és kétszeri,
illetve egyszeri adagolásuk. Az ilyen kis dózisú RTV-t tartalmazó kombináció jelzé-
sére a PI/r használatos. A „boosted” PI/r-t tartalmazó kombinációk közül a daruna-
vir/r, az atanazavir/r az elsőként választható kombinációk része. A lopinavir/r előnyös
fix kombinációs formulációja a gasztrointesztinális mellékhatások (hasmenés, hány-
inger, hányás) és a kedvezőtlen metabolikus hatásai miatt felnőttek esetén kikerült az
első választandó csoportból. Az újabb PI-kat tartalmazó kombinációk hosszú távú
mellékhatásai a hyperlipidaemia és a lipodystrophia vonatkozásában is kedvezőbbek
az elődeiknél. Az atazanavirral önállóan is hatékony plazma koncentráció érhető el,
melynek előnye, hogy nem alakul ki hyperlipidaemia, hátránya a gyakran kezelési
korlátot jelentő, de klinikailag ártatlan hyperbilirubinaemia okozta sárgaság. Hátránya
a vese-, illetve epekövesség kialakulását elősegítő kockázati tényező. A cobicistattal
boosterolt PI-k mellékhatásprofilja aránylag kedvező.
Három NRTI kombinációja A három NRTI-t tartalmazó kombináció néhány előnye (kisszámú tabletta, virológiai
hiba esetén több kezelési lehetőség marad) mellett a hosszútávon észlelhető kedvezőt-
len mellékhatások miatt adásuk már nem ajánlott.
Két NRTI + egy INSTI kombinációja
A legújabb gyógyszercsoport számos előnyös tulajdonsága és az eredményes klinikai
vizsgálatok miatt az integráz inhibitorok a nemzetközi guideline-okban is bekerültek a
naiv betegeknek adható első választékba. A napi két alkalommal adandó raltegravir és
a napi egyszeri adagolású, jelentősen hosszabb felezési idővel rendelkező dolutegravir
egyaránt hatékony és biztonságos választás a nuleoz(t)id váz mellett individualizált
terápia keretei között. A jelenleg elérhető gyógyszercsoportok közül az integráz
inhibitorok rendelkeznek a legjobb mellékhatás profillal és a legkevesebb
gyógyszerinterakciókkal. A dolutegravir, a szokásos napi dózis duplájában adagolva,
hatékony lehet a raltegravir-rezisztens törzsek ellen is.
Dual- és monoterápiák
Az utóbbi években több kontrollált, randomizált kutatást indítottak a kettős- és
monoterápia stratégiák rövid és hosszú távú hatékonyságának megítélése céljából. A
kutatások egy része még nem zárult le, mások különböző eredményeket hoztak. Jól
definiált betegek csoportjában a kettős kombináció (pl. HIV-2 fertőzés vagy alacsony
víruskópia esetén) kezdő terápiában, illetve hosszú ideig tartó vírus szuppressziót
követően szelektált betegek körében a proteáz-inhibitor monoterápia is alternatíva
lehet, HBsAg negativitás esetén. Az integráz inhibitorokkal kapcsolatos dual- és
monoterápia stratégiák hatákonyságát vizsgáló pilot kutatások jelenleg zajlanak, egy
újabb, dolutegravir monoterápiával kapcsolatos klinikai vizsgálat eredményei szerint
jelentős az integráz-inhibitor rezisztencia kialakulásának a veszélye.
3. táblázat. A hazánkban legtöbbször alkalmazott javasolt és alternatív kezdő
gyógyszer kombinációk:
JAVASOLT KEZDŐ KOMBINÁCIÓK
Edurant + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa
Prezista/r + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa
Prezista/c + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa
Reyataz/r + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa
Isentress + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa
Tivicay + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa
ALTERNATÍV KEZDŐ KOMBINÁCIÓK
Efavirenz + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa vagy ZDV/3TC
Nevirapin + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa vagy ZDV/3TC
Intelence + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa vagy ZDV/3TC
Kaletra + lamivudin/tenofovir vagy Truvada vagy Kivexa vagy ZDV/3TC
Napi egyszeri kezelés
A napi egyszeri kezelés előnye, hogy a betegek kezelési együttműködése, valamint a
kényelme optimálisabb a napi egyszeri gyógyszer bevétel esetén. Hátránya, hogy egy
adag kimaradása esetén a betegnél hosszabb ideig elégtelen gyógyszer szint léphet fel,
amely a rezisztencia kialakulását elősegítheti. Ma már számos olyan gyógyszer kom-
binációval rendelkezünk, melyek lehetővé teszi az egyszeri adagolást.
Gyógyszer kölcsönhatások
Az antiretrovirális kombináció összeállításakor figyelembe kell venni a gyógyszer
kölcsönhatásokat, melyek részben az egyes antiretrovirális összetevők között alakul-
hatnak ki, elsősorban a CYP 3A4-re gyakorolt hatásuk miatt, ld. RTV hatás. Legalább
ennyire fontos a beteg egyéb betegségeire adott gyógyszerek mérlegelése. Leggyako-
ribb a rifampicinnel létrejövő kölcsönhatás, mely a CYP 3A4-nek rendkívül erős
induktora. Rifampicin tartalmú tuberkulosztatikus kezelés esetén vagy a kART ha-
lasztása, vagy alacsony vírusmennyiség esetén három NRTI kombináció, magas ví-
rusmennyiség esetén dupla dózisú integráz inhibitor adása ajánlott.
Immunrekonstrukciós gyulladásos szindróma (IRIS)
Immunrekonstrukciós gyulladásos szindróma az antiretrovirális kezelés
elkezdésekor, újrakezdésekor, illetve egy sokkal hatékonyabb kombinációra váltáskor
alakulhat ki, különösen abban az esetben, ha az induló CD4+ limfocitaszám alacsony,
így egy jelentős CD4+ szám emelkedés és gyors víruskópia szám csökkenés jön létre.
Általában a kezelés 4-8. hetében kezdődik, sokszor valamilyen lappangó opportunista
infekció fellángolásáról van szó (klasszikus vagy atípusos mycotuberculosis
infekciók, cryptococcus meningitis, cytomegalovírus okozta retinitis, uveitis és
vitritis, valamint Kaposi sarcoma alakulhatnak ki) vagy herpes, varicella-zoster
indukálta, illetve aspecifikus bőrelváltozások alakulnak ki. A specifikus kórokozó
kezelése mellett enyhébb esetekben non-szteroid, a súlyosabb szindrómákban az
átmeneti szteroid kezelés enyhítheti a tüneteket. Az IRIS miatt az antiretrovirális
kezelés abbahagyása vagy felfüggesztése nem javasolt.
Tanácsadás
Az antiretrovirális kezelés indikációja esetén a kezelés megkezdése előtt a
beteget részletesen tájékoztatni kell a kezelés mibenlétéről, annak várható előnyeiről,
a mellékhatásokról, esetleges adverz reakciókról, a gyógyszerek szedésének rendjéről
(étkezéssel, éhgyomorra, adagolás gyakorisága, együttszedhetőség, stb.), a gyógysze-
rek kihagyásának, abbahagyásának esetleges hatásairól. Hangsúlyozni kell, hogy a
beteg gyógyszeres kezelés ellenére fertőzőképes maradhat, ezért a biztonságos szexu-
ális magatartást be kell tartania, háziorvosát, illetve más orvost, vagy egészségügyi
dolgozót a fertőzés tényéről tájékoztatnia kell. A betegnek minden esetben fel kell
készülnie a terápia elindítására és rendszeres alkalmazására, illetve bele kell egyeznie
a kezelésbe.
A beteg kezelési együttműködése (compliance)
Krónikus betegségekben, különösen, ha a betegnek nincsenek tünetei, pana-
szai, és mintegy „megelőzésként” szed gyógyszereket, a kezelési együttműködés, a
gyógyszerek pontos előírás szerinti adagolása, általában alacsony (40-60%). A HIV
betegség kezelése hasonló problémákat vet fel, befolyásolják a beteg ismeretei, a
mellékhatások, a kezelési séma bonyolultsága, túlzott elvárások a kezeléstől, szociális
és környezeti tényezők, stb. Kétségtelen, hogy a már szövődményes HIV betegeknél
az opportunista fertőzés gyógyulása után jobb a kezelési együttműködés, mint tünet-
mentes esetekben. A napi kétszeri gyógyszeradagolás, az azonos körülmények közötti
szedés (egyszerre bevehetők) jelentősen javítják a beteg kezelési együttműködését.
Másrészt a csökkenő kezelési együttműködés óhatatlanul a legfontosabb oka a kom-
binált kezeléssel szemben kialakuló HIV rezisztenciának és a betegség progressziójá-
nak. Ezért játszik egyre nagyobb szerepet a betegek oktatása, tudatossá tétele és a
kezelési együttműködés folyamatos megerősítése konzultációkkal, napirendek készí-
tésével, stb.
Az antiretrovirális kezelés monitorozása
A kezelt betegek állapotától függően 1-3 havonta fizikális vizsgálat, labora-
tóriumi vizsgálatok – beleértve a CD4+, CD8+ sejtek számának és a plazma HIV-
RNS meghatározását is – szükségesek. A vizsgálatok célja a HIV betegség stádiumá-
nak meghatározása (remisszió, stabil állapot, progresszió), az esetleges gyógyszer
mellékhatások felismerése, monitorozása, valamint a kezelés hatékonyságának vizs-
gálata.
Ajánlott vizsgálatok
Fizikális vizsgálat Hasonló a kezdő vizsgálathoz, ajánlott 1-2 havonta.
Laboratóriumi vizsgálatok Egy-három-hat havonta
• teljes vérkép
• vérkémia és biokémia
A HIV fertőzés progressziójára utaló marker vizsgálatok Egy-három, illetve három-hat havonta
• sejtfelszíni marker vizsgálatok (elsősorban CD4+, CD8+ sejtszám)
• plazma HIV-RNS kópia szám (általában elegendő 3-6 havonta, terápia elkez-
désekor gyakrabban)
Vizsgálatok értékelése
Mellékhatások, adverz reakciók
A HIV/AIDS betegek antiretrovirális kezelése folyamán folyamatosan értékelni kell
esetleges mellékhatásokra, adverz reakciókra utaló tüneteket, elváltozásokat. Ezek
gyanúja esetén mérlegelni kell az addig alkalmazott kezelés azonnali felfüggesztését,
esetleg az alkalmazott gyógyszerek adagjának csökkentését. A tüneteket rögziteni
kell, rendszeres időközben megbeszélni, súlyos tünetek esetén azonnal jelentendők az
Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézetnek (OGYÉI), egyes
esetekben a gyártó cégnek (regisztrált alapon adott gyógyszerek esetén). Részletes ld.
„Mellékhatások és kezelésük” fejezet.
Az antiretrovirális kezelés módosítása
Általában hat ok miatt kell a kezelést módosítani, mint
• Akut mellékhatások
• A kezelés virológiai hibája
• Hosszútávú mellékhatások kialakulása vagy azok megelőzése
• Gyógyszerinterakciók elkerülése
• Szimplifikáció, a kezelés egyszerűsítése
• Tervezett vagy létrejött terhesség
A kezdő kART módosítása a korábbi években meglehetősen gyakori volt, az első
évben az esetek mintegy felében került erre sor, elsősorban az akut mellékhatások
miatt. A korszerűbb gyógyszer kombinációk esetén csak a legritkább esetben kerül
sor akut mellékhatások miatt az első választandó kART megváltoztatására.
Akut mellékhatások
Az akut mellékhatás a leggyakoribb oka a kezdő kART módosításának, ám a mellék-
hatások jelentős hányada átmeneti, és türelemmel, bíztatással, tüneti kezeléssel átse-
gíthető a beteg ezen a perióduson, így elkerülhető a módosítás.
Közepes, vagy súlyos mellékhatás illetve adverz reakció esetén az addig alkalma-
zott antiretrovirális kezelés azonnali felfüggesztése indokolt. Súlyos mellékhatás
esetén a mellékhatásért felelőssé tehető komponenst általában egy másik csoportba
tartozó szerre kell cserélni.
A kezelés virológiai hibája
A virológiailag hibás kART kombinációt lehetőség szerint rövid időn belül módosíta-
ni kell. Virológiailag hibás a kART, ha a vírusmennyiség > 20 kópia/ml, hat-kilenc
hónapos kezelés után, továbbá, ha a kezelés alatt a korábban határérték alatti vírus-
mennyiség ismét mérhetővé válik. „Blip”-nek nevezzük azt a jelenséget, amely jól
kontrollált vírus mellett, egyszeri alkalommal 100-200 kópia/ml-re való vírus megje-
lenést eredményez. Amennyiben a későbbi kontrollok alkalmával ismét határérték
alatti vírust észlelünk, terápiás változtatás nem indokolt. A jelenség virológiai háttere
nem teljes mértékben tisztázott. Az egyszer mért jelentősebb vírus kiugrás (>1000
kópia/ml), vagy az 500-1000 kópia/ml vírusmennyiség még nem okoz klinikai prog-
ressziót, a betegek gyakran tiltakoznak is a változtatás ellen, azonban még ilyen ala-
csony vírusmennyiség mellett is fennáll annak a lehetősége, hogy egyre több rezisz-
tencia mutáció szelektálódjon, és ezzel romlanak a későbbi kombinációk hatékonysá-
gának az esélyei. Minden esetben gondosan meg kell vizsgálni a beteg kezelési
együttműködését, az adherenciát és a lehetséges gyógyszerinterakciókat. Amennyiben
van rá lehetőség, terápiás gyógyszer monitorozással ki kell zárni az elégtelen gyógy-
szerszinteket, illetve meg kell ismételni a vírusmennyiség mérést. Amennyiben az
ismételt mérés is hibára utal, akkor a kART módosítása szükséges, lehetőség szerint
rezisztencia vizsgálat alapján.
Különösen fontos a módosítás az NNRTI tartalmú kombinációkban, mert az
NNRTI-k genetikai gátja alacsony (kivéve etravirin), egyetlen mutáció csoportspeci-
fikus rezisztenciához vezethet.
Minden esetben, ha az addig alkalmazott antiretrovirális kezelés változtatására van
szükség jelentős vírushiba miatt, a lehető leggyorsabban még a „hibás” kART mellett
gyógyszerrezisztencia vizsgálatot kell végezni és ennek ismeretében, a megelőző
kezelési rezsimek figyelembevételével kell az új kART kiválasztani.
Az új kombináció bevezetése előtt a tervezett gyógyszerek farmakodinámiájának
esetleges megváltozása miatt figyelembe kell venni a beteg egyéb gyógyszereit is.
Az új kombináció bevezetése előtt a tervezett gyógyszerek farmakodinámiájának
esetleges megváltozása miatt figyelembe kell venni a beteg egyéb gyógyszereit is.
Az új kombináció monitorozása
A vizsgálatok hasonlók az előzőekben leírtakhoz, azonban a bevezetést kö-
vető néhány hónapban szükség van szorosabb obszervációra. Az új kezelés bevezeté-
sét követően egy hónap múlva lehetőleg HIV-RNS kópiaszám mérést kell végezni, a
terápia hatékonyságának igazolására, és három-hat hónapon belül virológiai
szuppressziót kell látnunk.
Mellékhatások és kezelésük
A kombinált antiretrovirális kezelés (kART) krónikus mellékhatásai az egyik fő
problémája a HIV medicinának. A HIV kezelése egy különösen komplikált egyen-
súlyt teremtő tevékenység a tartós HIV szuppressziót eredményező kezelés előnyei és
a mellékhatások hátrányai között. Korábban a betegek közel felében a kezelés meg-
változtatására került sor éppen a mellékhatások miatt, ugyanakkor a betegek mintegy
20%-a éppen a mellékhatásoktól való félelmében utasította el a felajánlott kezelést. A
kezelés megkezdése előtti részletes tanácsadás, mely magába foglalja a gyógyszerek
hatékonyságát, a kezelés célját, valamint a valószínűsíthető és esetleges mellékhatá-
sokat, egyik legfontosabb eleme a terápiának. A jól informált, megfelelő ismeretekkel
rendelkező betegtől sokkal jobb kezelési együttműködés, az esetleges átmeneti mel-
lékhatások jobb tolerálhatósága várható el. Ha a beteg felkészül egy váratlan mellék-
hatásra (mint például a hasmenés, bőrkiütés) gyorsabban, kevesebb problémával old-
hatók meg a tünetek, míg egy esetleg súlyos következményekkel járó hyperszenzitiv
reakciónál a beteg gyors jelzése esetleg életveszélyes szövődményeket előzhet meg.
Mindezek ellenére ki kell hangsúlyozni, hogy a betegek túlnyomó többsége éveken
keresztül képes tolerálni a kezelést, és a rendszeres klinikai ellenőrzés segít abban,
hogy a mellékhatásokat minimalizáljuk.
A mellékhatásokat, adverz reakciókat megjelenésük alapján feloszthatjuk koraiak-
ra, melyek gyakran a gyógyszer bevétele után azonnal, vagy az első néhány napban
jelentkezhetnek. Ilyen lehet a hányinger, hasmenés, gyengeségérzés, stb. melyek az
esetek többségében fokozatosan enyhülnek. Ilyen akut reakciók a kezelés első hetei-
ben jelentkező allergiás reakciók az NNRTI-k, vagy ABC adásakor. Vannak késői,
vagy krónikus mellékhatások, melyek hónapok alatt alakulnak ki, mint a perifériás
neuropathia, a lipodystrophia, osteopenia/osteoporosis, nephropathia, hepatopathia,
melyeknél a tünetek jellegzetesen enyhe formában jelentkeznek, de fokozatosan prog-
rediálnak. Az adverz reakciók, viszonylag kis számban a tartós kezelés során hirtelen
lépnek fel és az esetek egy részében súlyos, életet veszélyeztető módon zajlanak, mint
például a szerencsére nagyon ritka laktát acidózis.
A következőkben szervrendszerek, illetve tünetek alapján csoportosítva vannak
összefoglalva a legfontosabb mellékhatások:
Laktát acidózis/zsírmáj
Kompenzált krónikus hyperlactaemia a NRTI-vel kezelt HIV fertőzöttek mintegy
15%-nál fordul elő, ezzel szemben a súlyos, dekompenzált, májmegnagyobbodással,
steatosissal szövődő laktát acidózis ritka (1,3/1000 NRTI-vel kezelt betegév), azonban
magas a halálozása. Súlyos laktát acidózis, sokszor hasnyálmirigy gyulladással kísér-
ve, jelentkezhet DDI-t és D4T-t tartalmazó kART kezelés során a terhesség késői
szakaszában és szülés után, de hasonlóan fokozott kockázatot jelent az elhízás, a női
nem és a hosszas NRTI szedés, bár egyes esetekben nem sikerült ilyen tényezőket
azonosítani.
Az NRTI indukálta laktát acidózis és steatosis egyik lehetséges magyarázata a mi-
tochondrium károsodás, mivel a NRTI-k képesek gátolni a mitochondriumokban
jelenlévő DNS polymeráz gammát, mely enzim felelős a mitochondrium DNS szinté-
ziséért. A keletkező mitochondrium károsodás következtében többszörös adverz reak-
ció jöhet létre, mint pancreatitis, perifériás neuropathia, myopathia és cardiomyopat-
hia. Bizonyos megfigyelések arra utalnak, hogy lipodystrophia kialakulása a szöveti
mitochondriumok károsodásával hozhatók összefüggésbe.
A laktát acidózis kezdeti tünetei, mint nem specifikus gyomor-bél panaszok, puffa-
dás, étvágytalanság, enyhék lehetnek. Súlyos esetben hányás, hasmenés, hasi fájda-
lom, fogyás, ascendáló izomgyengeség, légszomj jellemzik a kórképet. A laboratóri-
umi eredmények közül az emelkedett laktát szint, a szélesedő ún anionhiány, az
emelkedett szérum transzamináz, LDH, CPK, lipáz és amiláz értékek emelhetők ki.
Hasi ultrahang vizsgálat a máj steatosisát erősítheti meg. 5 mmol/l-nél magasabb
plazma laktát szint súlyos, 10 mmol/l-nél magasabb laktát szint életveszéles állapotot
jelent. A NRTI adását fel kell függeszteni, tüneti kezelés mellett a laktát szint csak
lassan rendeződik. Kialakulását követően az NRTI adása kerülendő, bár egyes esetek-
ben fokozott monitorozás mellett adható NRTI, lehetőleg olyan, melynek kisebb a
mitochondrium toxicitása, máskor NRTI-t nem tartalmazó kART kombinációt (PI
plusz NNRTI, vagy PI plusz II) kell választani, bár erre vonatkozóan még nincsenek
elégséges klinikai adatok.
Májtoxicitás
Emelkedett májfunkciós értékeket eredményezhetnek az antiretrovirális gyógyszerek
mellett a virusos hepatitis koinfekciók és az alkohol abuzus. Májkárosodás a kART-
val kezelt betegek 8-12%-ánál fordul elő és független a gyógyszer csoporttól. Súlyos
hepatotoxicitást, májelégtelenséget legtöbbször a nevirapin adásakor írtak le. Hepato-
toxikus reakciók a kezelés különböző időpontjaiban jelentkezhetnek, az NRTI-k
okozta mitochondrialis toxicitáshoz társuló steatosis fél év kezelés után jön létre, a
NVP-hez és ritkábban EFV-hez társuló hyperszenzitív májkárosodás a kezelés első
heteiben jelentkezik. HBV és HCV koinfekció esetén a PI alapú kART kezelés jelen-
tős hepatotoxicitást indukálhat, mely elsősorban a kezelés hatására kialakuló immun-
rekonstrukció eredményeként inkább a HCV-nek tulajdonítható, mint közvetlen PI
okozta májsejt károsításnak. Ismert HBV/HCV koinfekció esetén integráz inhibitor
tartalmú antiretrovirális gyógyszerkombináció adása javasolt.
Hyperglycaemia
Hyperglycaemia, cukorbetegség kialakulása, diabeteszes ketoacidozis vagy a már
korábban meglévő cukorbetegség romlása összefüggésbe hozható a kART-tal. Az öt
év elteltével kialakuló új cukorbetegségek száma 5%-ra tehető, és korrelációban áll a
PI használattal, de ritkán függetlenül is kialakulhat. A fenti anyagcsere elváltozások
kialakulásának pontos patomechanizmusa még nem ismert, de a hyperglycaemia
kialakulása a perifériás és májsejtek inzulin rezisztenciájával, a relatív inzulin hiány-
nyal hozható összefüggésbe, melyek a tartós PI-t tartalmazó kART kezelés eredmé-
nyeként alakulnak ki. Tartós kART kezelés során a vércukor negyedévenként történő
ellenőrzése ajánlott. Nincs elegendő klinikai adat, hogy a kialakult cukorbetegség a
kART változtatásával (PI-t nem tartalmazó kombináció adása) javulna, de egyes ese-
tekben az újabb kombináció hatására cukorbetegség javulását észleltük.
Zsíreloszlási zavar
A HIV fertőzés és az antiretrovirális kezelés különleges zsíreloszlási zavarokat ered-
ményezhet. A zsírszövet elveszítése gyakori szövődménye a HIV-hez társuló kac-
hexiának, és NRTI monoterápiához kapcsolódó zsírfelhalmozást is megfigyeltek.
Ennek ellenére a zsíreloszlási zavar másnéven lipodystrophia a kART elterjedésével
vált gyakori jelenséggé, melyet részben a perifériás zsíratrophia (az arcon, végtago-
kon jelentősen csökkent a bőralatti zsírszövet), részben a zsírfelhalmozódás (a hasban
inkább a belek között zsírszövet felszaporodása, nőknél az emlőkben és a nyaki-háti
régióban, min bölénypúp) jellemeznek. Ezekhez gyakran társulnak anyagcserezava-
rok, mint inzulinrezisztencia, hyperlipidaemia. A lipodystrophia előfordulási gyakori-
sága széles határok között változik (25-75%). A kialakulásának mechanizmusa nem
ismert pontosan, valószínűleg multifaktoriális oka van, gyakorisága az NRTI kezelés
tartamával hozható összefüggésbe. Hatékony kezelés sem a lipoatrophiára, sem a
zsírfelhalmozódásra nem ismert, a PI-t tartalmazó kART felcserélése atrazanavirra
illetve PI-t nem tartalmazó kombinációra egyes betegeknél csökkentette a
lipodystrophiát.
Hyperlipidaemia
A HIV fertőzés és a kART hatására komplex anyagcsere változások jöhetnek létre, ld.
hyperglycaemia, lipodystrophia, valamint dyslipidaemia. A hatékony antiretrovirális
kezelés előtt a kachexia, a csökkent összkoleszterin és emelkedett triglicerid jellemez-
ték az anyagcsere elváltozásokat. A hatékony antiretrovirális kezeléshez, a kART-hoz
emelkedett összkoleszterin, alacsonysűrűségű lipoprotein, LDL-koleszterin, valamint
éhgyomri triglicerid társulnak. A dyslipidaemia elsősorban PI/r-t tartalmazó kART-
hoz társul, de atanazavir adásakor általában nem alakul ki. Egyes statinok toxikus
mellékhatásait a RTV tartalmú kART fokozhatja, ezért csak fokozott óvatossággal
adhatóak. A PI/r-t NNRTI-vel helyettesítő kombináció csökkentheti a hyperlipida-
emiát.
Haemophiliás betegek fokozott vérzékenysége
A PI hatására mind az A, mind a B haemophiliás betegek spontán vérzéses eseménye-
inek a száma emelkedhet, ez többnyire a PI kezelés első egy hónapjában fordul elő.
Egyes betegek véralvadási faktor igénye megnőhet.
Osteonecrosis, osteopenia és osteoporosis
A humerus vagy a femurfej avascularis necrosisa a HIV betegek mintegy 0,4%-ában
fordul elő, mely arány jelentősen magasabb az össznépességéhez képest. Az osteopo-
rosis a proteáz inhibitorok és/vagy a tenofovir adásával hozható összefüggésbe, bár az
újabb tenofovir-alafenamid változatra már nem jellemző. Az avascularis necrosis
kockázati tényezői az alkohol, nikotin abuzus, hyperlipidaemia, kortizon kezelés,
hyperkoagulabilitás, haemoglobinopathia és a krónikus pancreatitis. Leggyakrabban a
combcsontfejben, ritkábban a felkarcsontfejben alakul ki a necrosis. Az érintett cson-
tok terhelésekor jelentkező fájdalom, mely napok, hetek alatt szinte elviselhetetlenné
erősödik, hívja fel a figyelmet az elváltozásra. Különösen a proteáz inhibitort tartal-
mazó kombinált ART betegeknél az első, enyhe tüneteknél is képalkozó vizsgálatok
szükségesek, melyek közül az MR vizsgálat a leginformatívabb. Az avascularis nec-
rosis kezelése orthopaed sebészeti feladat.
HIV fertőzött betegeknél, elsősorban az inaktivitás, malnutrició, csökkent zsírszö-
vet következtében gyakrabban alakul ki osteopenia/osteoporosis, ezért ajánlott évente
csontsűrűségi vizsgálatot végeztetni. Ospeopenia esetén napi 1000 NE D vitamin és
kalcium-dús étrend, osteoporosisban aminobiphosphonát adása ajánlott.
Allegiás reakciók
Gyógyszer indukált allergiás reakciók mintegy százszor gyakrabban fordulnak elő
HIV fertőzötteknél, mint az átlag populációban. Az antiretrovirális gyógyszerekhez
társuló allergiás reakciók közül az NNRTI-khez társulnak leggyakrabban, de az esetek
2-4%-ban abacavir adása súlyos hyperszenzitív reakcióval szövődhet és ritkán
fosamprenavir is allergiás reakciót vált ki. Az NNRT-khez társuló allergiás reakciók a
kezelés első két hónapjában jelentkeznek és reverzilisisek, az NVP adásakor 15-20%-,
efavirenz esetében 20-20%-ban fordul elő allergiás reakció, bőrkiütéssel, viszketéssel,
mely az esetek felében spontán, kb. két hét alatt elmúlik. A ritka, magas lázzal, máj-
károsodással, nyálkahártya elváltozásokkal kisért allergiás reakció esetén a kezelést
azonnal fel kell függeszteni.
Az ABC adásához 2-4%-ban társul hyperszenzitív reakció (HSR), mely az esetek
93%-ban a kezelés első hat hetében jelentkezik, de jellemzően az első két hétben. A
kezdeti tünetek viszonylag enyhék és reverzibilisek, de az ABC továbbadása esetén
gyorsan súlyosbodnak, és halálos kimenetelűek lehetnek. Láz, hányinger, hányás, hasi
fájdalom, légszomj, köhögés, bőrkiütés, valamint transzamináz, alkalikus foszfatáz,
LDH, kreatinin emelkedés a leggyakoribb tünetek és elváltozások. Az ABC HSR
kialakulásában genetikai tényezők szerepet játszhatnak és viszonylag gyakran fordul
elő HLA-B*5701 szöveti antigén típusban. Amennyiben az ABC HSR diagnosztiku-
san megállapítást nyert, soha többé nem szabad a betegnek ABC-t adni.
Gyomor-bélrendszer
A gyomor-bélrendszeri mellékhatások a leggyakoribbak, szinte mindegyik antiretro-
virális gyógyszerhez társulhatnak, általában a kezelés korai szakaszában jelentkeznek,
gyakran átmenetiek. Típusos tünetei a hányinger, hányás, étvágytalanság, hasi
dyscomfort, hasi fájdalom, meteorizmus, hasmenés. Émelygés viszonylag gyakran
társul ZDV-t tartalmazó kombinációhoz, hasmenés gyakori tünete a PI-oknak, külö-
nösen a NFV, valamint SQV és LPV/r tartalmú kombinációkban. A tüneteket, pana-
szokat tüneti szerekkel, türelemmel az esetek többségében uralni lehet, a kellemtlen-
ségek a későbbiekben enyhülnek, és viszonylag ritkán kerül sor gyógyszerváltásra.
Központi idegrendszer
A kART központi idegrendszerbe való mérsékelt fokú penetrációjának következmé-
nyeként a helyi vírusgátlás az esetek nagy részében nem elégséges, mely hosszú távon
neurokognitív eltéréseket eredményezhet. A jó központi idegrendszeri penetrációval
rendelkező gyógyszerek optimálisabb víruskontrollt eredményeznek, ugyanakkor a
neurotoxicitás kockázata is nő. Jó liquor penetrációjú gyógyszerek a ZDV, ABC,
EFV, NVP, DRV/r, LPV/r, RAL, DTG.
Az EFV kezelt betegek harmadánál jelentkezik központi idegrendszeri tünet, mint
tompaság, álmatlanság, rémálmok, hangulatváltozások, depresszió. A legújabb meg-
figyelések szerint dolutegravir alkalmazása esetén is gyakoribbak a neuropszichiátriai
tünetek.
Perifériás polyneuropathia (PNP)
A HIV fertőzés önmagában is okozhat PNP-t, illetve egyéb betegségek, mint alkoho-
lizmus, diabetes mellitus is növelik a PNP kockázatát. Jellegzetesen mitochondrialis
toxicitás talaján jön létre az NRTI-khez társuló, elsősorban DDI, D4T kezeléssel ösz-
szefüggő súlyos, progressziv PNP. Ma már a DDI-t csak igen kivételes helyzetben
használjuk (rezisztencia vizsgálat alapján vagy, ha a páciens hosszú évek óta szedi, és
panaszt nem okoz).
Vese
Vese problémák korábban az indinavir adásakor merültek fel, mert az esetek mintegy
20%-ban az IDV-ral kezelt beteg kristályos formában üriti az IDV-t, és kb. 10%-ban
okozott nephrolithiasist, vesegörcsöt, átmeneti vesepangást, de a folyamat veseelégte-
lenséghez ritkán vezetett. A tenofovir a proximalis tubulusok reverzibilis károsításá-
val szérum kreatinin emelkedést és eGFR csökkenést okozhat, idősebb korban tartós
adásával beszűkült vesefunkció, veseelégtelenség alakulhat ki (a tenofovir nemsokára
forgalomba kerülő újabb változata, a tenofovir-alafenamid már nem okoz vesekároso-
dást és osteoporosist). Az új, booster szerepet betöltő cobicistat a kezelés első 4 heté-
ben kreatinin emelkedést okozhat, ám a kezelés további időszakában nem várható a
vesefunkció romlása. Beszűkült vesefunkció esetén egyes gyógyszerek dózismódosí-
tása szükséges (pl.3TC, dolutegravir).
Myelotoxicitás
A ZDV kezelt betegek 5-10%-ánál alakul ki anaemia, elsősorban olyan betegeknél,
akik HIV betegsége előrehaladt állapotban van. Leukopenia, neutropenia ritkán alakul
ki elsősorban olyan esetekben, ahol a betegek egyéb myelotoxikus gyógyszereket is
kapnak, vagy a HIV betegségüket myelodepresszió jellemzi. Átmeneti cytopeniákat
stimuláló szerekkel lehet javítani (erythropoietin, G-CSF), de lehetőség szerint más
kevébbé myelotoxikus kombinációt kell alkalmazni.
Speciális esetek
A nők HIV betegségének sajátosságai
A HIV betegség lefolyása, a szövődmények kialakulása, a Kaposi sarcoma kivételével
hasonló a férfiakéhoz. Nőknél általában a betegség későbbi stádiumában kerül sor a
fertőzés diagnosztizálására, illetve esetenként a HIV fertőzött csecsemő hívja fel a
figyelmet az anya fertőzésére.
HIV fertőzött nők szövődményei: Candida okozta vulvovaginitis, kismedencei
gyulladás (PID), human papilloma vírus (HPV) indukálta méhnyakrák.
A vertikális transzmisszió gyógyszeres kezelés nélkül 20-28%-os és, ha a fertőzött
mama szoptat, akkor ez további 10%-kal növeli a fertőzés átvitelének valószínűségét.
Ezért nem javasolt, hogy a HIV fertőzött édesanya szoptassa kisdedét. A monoterápi-
ás zidovudin kezelés 8%-ra, a kombinált antiretrovirális kezelés (kART) kevesebb,
mint 2%-ra csökkentette a HIV fertőzés átvitelének kockázatát. Ez utóbbi adatok,
valamint az a tény, hogy a kART jelentősen javította a HIV/AIDS betegek életminő-
ségét és életkilátásait, egyre gyakoribb a HIV fertőzött nők gyermekvállalása. A HIV
fertőzés szexuális és vertikális transzmissziójában döntő szerepe van a fertőzött plaz-
ma, illetve szexuális váladék vírusmennyiségének. Ideális esetben a gyermekvállalás
kapcsán a nőknek meg kell ismerniük azokat a kockázatokat, melyet a terhesség során
vállalnak, és ismerniük kell mindazokat a beavatkozásokat, melyekkel a HIV fertőzés
átvitele csökkenthető. A tanácsadásnak mindig a HIV fertőzött személynél kell kez-
dődnie, akkor is, ha a fertőzött a párkapcsolatban a férfi.
A fertőzési kockázat csökkentése:
1. A HIV fertőzött férfi, de felesége, barátnője nem fertőzött. Ha a gyermekválla-
lást csak a férfi akarja, javasolni kell partnerének a bevonását (gyakran a partner nem
is tudja, hogy barátja, férje HIV fertőzött!). Legfontosabb, hogy a kART-val a plazma
vírusmennyiséget határérték alá (< 20 kópia/ml) kell csökkenteni. Ebben az esetben a
partnere fertőzési kockázata 1/3500-20000. Ha ez a kockázat mindkét fél számára
elfogadható, akkor a fogékonyképes napokon védekezés nélküli szexuális kapcsolat
ajánlható, a teherbeesésig. Tovább csökkenthető a kockázat az ondó speciális „mosá-
sával”, ilyen esetben „lombikbébi” programot ajánlunk, bár Magyarországon erre
nincs lehetőség.
2. A HIV fertőzött nő, de férje, partnere nem fertőzött. Ebben az esetben három
szempontot kell figyelembe venni. Ne fertőzze meg férjét, partnerét, illetve csökkent-
se a magzat fertőzésének kockázatát. Vigyázzon saját egészségére, csökkentse a HIV
betegség progresszióját. Mindenképpen javasolt a kART kezelés, a fertőzött immun-
rendszerének állapotától függetlenül, hiszen ezzel biztosítható a magzati fertőződés
kockázatának csökkentése is (1/5-ről kevesebb, mint 1/50-re, ld. fent). Az ondóbevitel
in vitro történhet plasztik fecskendővel, intravaginálisan.
3. Mindketten HIV fertőzöttek. Amennyiben mindkét fél vírusmennyisége mérés-
határ alatti, csak a nem kívánt terhesség és a szexuálisan átvihető betegségek veszélye
miatt ajánlott az óvszer használat.
Abban az esetben, ha a HIV fertőzött terhes plazma vírusmennyisége a terhesség
alatt, és a szülés idejében határérték alatti, akkor az elektív császármetszés további
kockázatcsökkentést nem jelent, ezért napjainkban már nem ajánlott.
A terhesség előtti, alatti kART kezelést csak a HIV betegség kezelésében járatos
szakember végezheti. A megfelelően megválasztott antiretrovirális gyógyszer kombi-
náció nem növeli a magzati károsodás és veleszületett rendellenességek kockázatát,
gyakoriságát a nem-fertőzött populációhoz képest. Ezzel szemben a legújabb retros-
pektív, és a nemzetközi terhességi adatbázis adatai alapján magasabb a koraszülések
aránya (37. hétnél rövidebb: 13%, ezen belül a 32. hétnél rövidebb: 23%).
A tanácsadás jelentősége, legfontosabb tényei:
A fertőzötteknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a HIV egy olyan vírus, mely
többnyire szexuális úton és injekciós kábítószer használattal terjed és kezelés nélkül
az AIDS stádiumhoz vezet. A vírussal sokszor rizikócsoportba nem tartozó nők is
megfertőződhetnek, gyakran úgy, hogy nem is tudnak róla.
Hatékony kezeléssel rendelkezünk a magzati fertőzés megelőzésére, és felnőtteknél
a betegség morbiditásának és mortalitásának csökkentésére. HIV teszt ajánlott min-
denkinek, akinél fennáll a HIV fertőzés kockázata.
A terhességgel, gyógyszerszedéssel, egyéb beavatkozásokkal kapcsolatos döntése-
ket, megfelelő információk birtokában, a terhes nőnek kell meghozni, és ezeket, a
döntéseket az orvosoknak, szakdolgozóknak tiszteletben kell tartaniuk!
Az antiretrovirális gyógyszerek teratogén hatása még nem kellően meghatározott,
ezért alkalmazásuk az organogenezis időszakában, a 10.-14. hétig rendkívül meggon-
dolandó, ha a terhes addig HIV ellenes gyógyszert nem szedett. Mindazonáltal a dön-
tést a terápia megkezdéséről a kezelőorvosnak és a terhesnek együtt kell meghoznia,
és, amennyiben a klinikai, immunológiai és virológiai paraméterek alapján a kezelés
megkezdése indokolt lenne, az azonnali antivirális terápiát mérlegelni kell, függetle-
nül a gesztációs időponttól.
Bizonyos esetekben a terhesség felismerésekor a HIV-fertőzött már szed antivirális
gyógyszereket, ilyenkor a gyógyszerszedés folytatása ajánlott, hiszen a terápia meg-
szakítása elméletileg fokozza a vírus transzmisszióját a magzatra és a terhesnél a
betegség progresszióját válthatja ki. Lehetőleg kerülni kell a terheseknél az efavirenzt
tartalmazó kombináció indítását (ha már korábban szedte, folytatható), valamint di-
danozint vagy d4T-t (laktát acidózis veszélye) tartalmazó ART adását. Az ilyen
gyógyszereket tartalmazó kombinációkat más gyógyszerekkel kell helyettesíteni, és a
kombináció lehetőleg tartalmazzon zidovudinet, mivel ennek hatásosságával kapcso-
latban rendelkezünk klinikai vizsgálati eredményekkel. A PI/r kombinációk közül a
LPV/r vagy ATZ/r részesüljenek előnybe, de a DRV/r sem kontraindikált. Az újszü-
löttnek a végleges HIV diagnózisig még mindig ajánlott 4×2 mg/kg orális zidovudin
szirupot adni 4-6 héten át.
HBV és/vagy HCV koinfekció HIV-fertőzötteknél
HBV és HCV szerológia minden esetben javasolt a HIV-fertőzés diagnosztizálása-
kor, majd kétévente. HBV koinfekció esetén a javasolt ART mindenképpen tartal-
mazzon lamivudint és/vagy tenofovirt, mellyel megfelelő vírusszuppresszió érhető el.
Amennyiben a tenofovir kontraindikált, entecavir, vagy entecavir+adefovir kombiná-
ció is hatásos lehet.
Krónikus HCV/HIV koinfekció esetén a korszerű, tablettás DAA kezelés javasolt
F0/F1 fibrózis, és egyértelműen ajánlott F3/F4 fibrózis megléte esetén (Magyarorszá-
gon jelenleg a kezelési indikációt a HepReg rendszeren keresztül lehet beállítani, ahol
a HIV-fertőzöttség ténye és a májkárosodás mértéke alapján kapja meg a beteg a
megfelelő terápiát ). Mindazonáltal a fibrózis mértékétől függetlenül ajánlott a HCV
elleni kezelés 200/mm3 alatti CD4+ limfocitaszám, egyidejű HBV koinfekció, ext-
rahepatikus manifesztációk kialakulása esetén, illetve a HCV transzmisszió fokozott
rizikója (intravénás droghasználók, rabok, promiszkuus homoszexuálisok, fogamzó-
képes korú nők) miatt.
A korszerű interferon mentes DAA kezelés indikációi a HCV genotípus szeint,
HIV/HCV koinfekció fennállása esetén:
HCV genotípus
Anti-HCV DAA kom-
Kezelési idő
Kezelési idő
bináció
cirrhosis nél-
kompenzált
kül
cirrhozisban
1& 4
SOF + SMP
12 hét
12 hét + RBV
SOF + LDV
12 hét
12 hét + RBV
SOF + DCV
12 hét
12 hét + RBV
OBV +PTV/r +DSV
12 hét – GT 1b
nem ajánlott
OBV+PTV/r+DSV+RBV 12 hét-GT 1a
24 hét
GZR + EBV
12 hét
2
SOF + DCV
12 hét
12 hét
SOF + RBV
12 hét
16-20 hét
3
SOF + RBV
24 hét
nem ajánlott
SOF + DCV
12 hét
24 hét + RBV
5
SOF/LDV
12 hét
12 hét
RBV=ribavirin,
SOF=sofosbuvir,
SMP=simeprevir,
DCV=daclatazavir,
LDV=ledipasvir,
OBV=ombitasvir,
PTV/r=paritaprevir/RTV,
DSV=dasabuvir,
GZR=grazoprevir, EBV=elbasvir
Posztexpozíciós profilaxis (PEP)
A posztexpozíciós profilaxist HIV fertőzött vérrel szennyezett sérülések, vá-
gás, tűsérülés, stb. esetén a primer sebellátást követően minél előbb (ideális 4 órán
belül, de már nem javasolt 72 óra elteltével) kell alkalmazni. Magyarországon, a jelen
epidemiológiai helyzetben csak tudottan, vagy újonnan felismert (azonnali gyorsteszt
elvégzését követően) HIV-fertőzöttek vérével történt sérülés esetén javasolt, a rizikó-
csoport önmagában nem jelenti a PEP javallatát. Az első javaslat a zidovudin mono-
profilaxis volt, napjainkban a legkevesebb mellékhatással és megfelelő hatékonyság-
gal bíró Truvada + raltegravir, Truvada + lopinavir/r vagy Truvada + dolutegravir
adása javasolt teljes adagban négy héten át, rendszeres klinikai és laboratóriumi moni-
torozás (HIV teszt elvégzése a 2. és 4. hónapban ajánlott) mellett. Részletesen ld. Az
Országos Epidemiológiai Központ Tájékoztatója a Betegellátás során a vérrel és test-
váladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről.
Posztexpozíciós profilaxis ismert vagy újonnan felfedezett olyan HIV-
fertőzött személlyel létesített védekezés nélküli szexuális kapcsolat után is javasolt,
aki nem részesült kART kezelésben, vagy a kezelés hatékonysága nem megfelelő
(ilyenkor figyelembe kell venni az illető által szedett anti-retrovirális gyógyszereket
is).
Preexpozíciós profilaxis (PrEP)
2015-ben, prospektív kutatásokra alapozva, mind az Európai AIDS Klinikai Társa-
ság, mind a WHO irányelvébe foglalta a rizikócsoportba tartozó HIV negatív szemé-
lyek preexpozíciós profliaxisát. A PrEP elkezdését megelőzően hepatitis B szerológiai
vizsgálat szükséges és hepatitis C szerológiai vizsgálata is javasolt, továbbá rendsze-
res STD szűrés. Az irányelv hangsúlyozza, hogy a gyógyszeres beavatkozás, bár a
rizikót csökkenti, nem nyújt teljes körű védelmet a HIV ellen, illetve egyéb nemi
betegségektől sem véd, így egyéb védekezési módszerek együttes használatával
együtt javasolja, beleértve az óvszert is. A PrEP rövid és hosszú távú mellékhatásairól
a személyt informálni kell. Irányelvünk megírásakor az emtricitabin/tenofovir-
disoproxil-fumarát javallatának kiterjesztését az Európai bizottság jóvá hagyta PrEP-
re a biztonságos szex gyakorlatával kombinálva a HIV-1 fertőződés rizikó csökkenté-
se céljából.
Útmutatók:
1. EACS: Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV In-
fected Adults in Europe. Panel members: Jens D. Lundgren (Guidelines
Coordinator), Jose M Gatell, Hansjakob Furrer, Jürgen K. Rockstroh, Euro-
pean AIDS Clinical Society, Version 8.1, October 2016
2. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines
for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Services. Available
hthttp://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf Ac-
cessed 01.02.2017
3. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive
adults with antiretroviral therapy 2015 (2016 interim update) and British
HIV Association guidelines for the routine investigation and monitoring of
adult HIV-1-positive individuals 2016.
www.bhiva.org/documents/Guidelines/. Accessed:10.02.2017
4. HIV 2015/2016. Ed.: Hoffmann C, JA Rockstroh, Medizin Fokus Verlag, ,
Hamburg 2015.
www.hivbook.com
5. WHO Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and
care for key populations – 2016 update.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations-2016/en/. Accessed
15.01.2017
6. Günthard HF, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2014 re-
commendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA.
2014;312:410-425
7. British HIV Association guidelines on the use of vaccines in HIV-positive
adults 2015
. www.bhiva.org/documents/Guidelines/. Accessed:10.02.2017
8. British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in
pregnant women 2012 (2014 interim review).
http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/. Accessed August 10.02.2017
Védőoltások alkalmazása HIV fertőzöttek esetén
dr. Jekkel Csilla, dr. Kulcsár Andrea
A HIV fertőzött betegek a mai kombinált antiretrovirális kezelésnek (HAART) és
a tartós immunrekonstitúciónak köszönhetően hosszú életkilátással, jó életminőséggel
rendelkeznek, aktív életet élnek, dolgoznak, utaznak, különböző szabadidős tevékeny-
séget végeznek, gyermeket vállalhatnak. Így életük során különböző védőoltásokkal
megelőzhető fertőző megbetegedéseknek lesznek kitéve, folyamatosan változó epi-
demiológiai környezetben.
HIV fertőzött betegekben bizonyos védőoltásokkal megelőzhető fertőző betegsé-
gek esetén expozíciót követően nagyobb a rizikó a betegség kialakulására és a beteg-
ségek lefolyása is súlyosabb lehet. Magyarországon a HIV fertőzöttek jelentős része
homoszexuális beállítottságú (MSM), ez a betegek magatartása miatt további rizikó
emelkedést jelent más, egyéb szexuálisan terjedő fertőző betegségre - ezek között
több védőoltásokkal megelőzhető, pl. HBV, HAV, HPV.
Általánosságban elmondható, hogy a védőoltások immunogének és biztonságosak
HIV fertőzötteknél. A megfelelő immunstátuszú, rendszeresen HAART-ban részesü-
lő betegnél is kisebb mértékű és kevésbé tartós lehet a védőoltások által kiváltott
immunválasz a nem HIV fertőzöttekkel összehasonlítva, így egyes védőoltások al-
kalmazása, az oltások közötti intervallumok módosulhatnak, és nagyobb hangsúlyt
kell fektetni a védőoltások immunogenitásának szerológiai ellenőrzésére.
Élő kórokozót nem tartalmazó védőoltások biztonsággal alkalmazhatók bármilyen
immunstátusznál, de immunogenitásuk csökkent alacsonyabb CD4 sejtszám esetén.
Amennyiben a fertőző betegség expozíciójának veszélye magas, alacsonyabb CD4
sejtszámnál is olthatunk ilyen védőoltásokkal, de ismétlésük javasolt, amint az im-
munrekonstitúció bekövetkezett. Amennyiben a járványügyi helyzet megengedi, ér-
demes ezen oltásokkal megvárni az immunrekonstitúciót a jobb immunogenitás bizto-
sításához.
Élő kórokozót tartalmazó vakcinák ( morbilli, rubeola, mumps - MMR, varicella
és sárgaláz elleni oltások) alkalmazása CD4 <200/ul alatt kontraindikált a vakcina
okozta betegség kialakulásának rizikója miatt. CD4 200 és 350/ul között, amennyi-
ben a fertőző betegség kialakulásának rizikója magas, a védőoltás várható előnye
felülmúlja a tényleges betegséggel járó rizikót. Ha a járványügyi helyzet alapján a
fertőző betegség kialakulásának a rizikója alacsony, akkor az élő gyengített kórokozó
tartalmú védőoltások az imunrekonstitúciót követően (legalább CD4>350/ul és határ-
érték alatti HIV kópiaszám) adhatók.
A védőoltások általános kontraindikációit tekintve, itt is igaz, mint a nem HIV fer-
tőzöttek esetén, hogy olyan védőoltást nem szabad adni, amire vagy annak egy kom-
ponensére korábban anafilaxiás allergiás reakció alakult ki. Lázas vagy más súlyos
megbetegedés kapcsán szintén átmenetileg kontraindikált védőoltást alkalmazni.
Terhesség során általában kontraindikáltak az élő kórokozót tartalmazó védőoltások.
Néhány vakcina után megfigyelhető a korábban tartósan határérték alatti HIV kópia-
számú betegnél átmeneti alacsony víruskópia megjelenés, ennek klinikai jelentősége
nincs, nem kontraindikálja a további oltásokat.
Védőoltási terv készítését a járványügyi helyzettől függően tartós immunrekonsti-
túció és határérték alatti HIV kópiaszám esetén érdemes elkezdeni. Ameddig ez be-
következik, lehetőség szerint a beteg környezetét oltsuk az indirket védelem érdeké-
ben (fészek immunitás).
Gondozási terv
Ambulanciánkon megjelenő minden új HIV fertőzött betegnél az indító vizsgála-
tok (CD4, HIV PCR, stb.) mellett fel kell mérni védőoltások szempontjából a követ-
kezőket:
• Milyen korábbi kötelező védőoltásokat kapott? (magyar kötelező védőoltási
rend szerint oltott?)
• Milyen védőoltásokat kapott a kötelező védőoltásokon kívül?
• Védőoltásokkal megelőzhető betegségeket átvészelt-e? Pl. volt-e bárányhim-
lős, kanyarós?
• Van-e kisgyermek a környezetében?
• Mi a foglalkozása, szabadidős tevékenysége, sokat utazik-e külföldre?
• Homoszexuális rizikócsoportba tartozik-e?
• Terhes-e vagy tervez-e gyermekvállalást?
• Vérvételkor: hepatitis szerostátusz (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, HAV IgG,
HCV IgG), amennyiben a beteg anamnézise nem biztos ( VZV, Morbilli
IgG) szerostátusz is tisztázandó.
A védőoltási tervet a fentieken kívül a beteg immunstátusza, valamint a hazai jár-
ványügyi helyzet határozza meg.
Influenza
• HIV fertőzöttekben nagyobb a rizikója az influenza szövődményes lefolyá-
sának, gyakoribb a hospitalizáció és a mortalitás. HAART csökkenti ezt a ri-
zikót, de továbbra is magasabb a nem HIV fertőzöttekkel összevetve.
• Még HAART mellett is csökkent az influenza oltóanyag immunogenitása
HIV fertőzöttekben HIV negatívakkal összevetve.
• Minden HIV fertőzöttnél évente javasolt inaktivált oltóanyaggal történő im-
munizálás (HIV fertőzött terheseknél is).
• HIV fertőzöttek környezetében is javasolt az oltás (fészek immunizáció).
• Olyan HIV fertőzötteknél, akik CD4<200/ul, antivirális profilaxis meggon-
dolandó influenza vírus szignifikáns expozíciója esetén, még akkor is ha inf-
luenza elleni oltásban részesültek.
Hepatitis A
• A járványügyi helyzetnek, illetve rizikócsoportnak megfelelően (pl MSM)
javasolt immunizáció (hazánk jelenleg kedvezőtlen HAV járványügyi szem-
pontjából).
• HAV infekció lefolyása HIV fertőzöttben nem különbözik a nem HIV fertő-
zöttekkel összehasonlítva.
• A védettség kialakítása a hazai járványügyi helyzet miatt jelenleg minden
HIV fertőzöttnek javasolt, különösen az MSM populációnak.
• Az indító vizsgálatoknál minden új HIV fertőzött betegnél indokolt a szeros-
tátusz ellenőrzés (HAV IgG), majd a szeronegatívak oltása javasolt.
• Ha CD4 >350/ul, 2 oltás javasolt (0., 6. hó)
• Ha CD4<350/ul, 3 oltás javasolt (0., 1., 6. hó)
• Az oltási sor után javasolt a szerokonverzió ellenőrzése.
• Booster oltás javasolt ezután 10 évente, amennyiben továbbra is indokolt a
járványügyi helyzet alapján.
• Postexpozíciós profilaxis: HIV fertőzött, HAV szeronegatívaknál expozíciót
követően aktív immunizáció javasolt mielőbb (14 napon belül), amennyiben
CD4<200/ul, passzív immunizáció szükséges, melyet az immunrekonstruk-
ciót követően aktív immunizálással kell kiegészíteni. A passzív immunizácó
hatása legfeljebb 3 hónapig tart.
Hepatitis B
• HIV fertőzöttekben nagyobb a HBV infekció kialakulásának a rizikója
(MSM, gyakori szexuális partner csere), gyakrabban alakul ki krónikus HBV
infekció, illetve gyorsabban progrediál a betegség a májcirrhosis, hepatocel-
luláris carcinoma felé.
• Minden HIV fertőzöttet indító vizsgálatok során szűrni kell HBV infekció
irányában és a szeronegatívakat (HBsAg, a-HBs és a-HBc IgG mindegyike
negatív) oltani kell.
• Amennyiben az első, szokványos oltási sorozat (20ug adagban, 0., 1., 6.hó)
után non-responder (a-HBs<10 IU/ml), alternatív oltási sorozatot kell alkal-
mazni: dupla dózisú (40ug) oltóanyag alkalmazása, több, gyakoribb oltási
intervallumokban (0., 1., 2., 6. hó). Alacsonyabb CD4 sejtszámnál érdemes
indulásként is az alternatív oltási sémát alkalmazni, illetve a második oltás
után ellenőrizni az immunválaszt.
• HIV fertőzötteknél gyakori a non-responder státusz (korrelál a CD4 sejt-
számmal), oltás után mindenképp anti-HBs-t kell ellenőrizni 4 héttel az oltási
sor után. A szerokonverzió legalább 10 IU/ml esetén mondható ki (amennyi-
ben a titer ekkor 10-100 IU közötti, még egy booster oltás adása javasolt).
• Szerokonverzió után is időszakosan javasolt a-HBs titert nézni, ennek gyako-
risága függ a kezdeti titertől és az immunstátusztól.
• Aki az alternatív oltási sémák után is non-repsonder, azoknál évente HBsAg
ellenőrzés javasolt a mielőbbi HBV infekció felismerésére, illetve a beteget
edukálni kell a betegség kivédésre.
• HBV immunizációra non-responder (a-HBs <10 IU/ml) HIV fertőzötteket,
szignifikáns HBV expozíciót követően passzív védőoltásban kell részesíteni
postexpozíciós profilaxisként CD4 sejtszámtól függetlenül.
• HBV szeronegatív (védőoltásban nem részesült vagy ismeretlen HBV sze-
rostátusz) HIV fertőzötteket, HBV expozíciót követően passzív immunizáci-
óban kell részesíteni CD4 sejtszámtól függetlenül, illetve aktív immunizáci-
óban is amennyiben az immunstátusza elfogadható állapotú (gyors oltási sé-
ma: 0., 1., 2. hó).
• Azoknál a HIV fertőzötteknél, akiknél a-HBs >10 IU volt az oltások utáni el-
lenőrzés kapcsán, HBV expozíciót követően egy booster oltásban kell része-
síteni, és ha a CD4 sejtszámuk <200/ul, passzív védőoltást is kell alkalmazni
az aktív oltás mellett.
• Post-expozíciós profilaxis 7 napon belül alkalmazandó.
Pneumococcus
• Nagyobb a rizikó az invazív pneumococcus betegség kialakulására még
HAART alatt álló HIV fertőzött esetén is.
• Minden HIV fertőzöttet javasolt oltani egyszeri alkalommal.
• Oltáshoz a konjugált vakcina javasolt - PCV13 egyszeri dózisban.
• Booster dózis adására jelenleg nincs ajánlás.
• Polyszacharid vakcina (PPV23) csak akkor javasolt HIV fertőzöttekben, ha
egyéb indikációja is fennáll az oltásnak, pl. egyéb immunszupresszió, >65
éves kor, stb.
HPV
• HIV fertőzött férfiakban és nőkben is magasabb a rizikója a HPV expozíció-
jának és expozíciót követően a fertőzés kialakulásának. Gyakori a több HPV
típus hordozása is, és nagyobb az esélye a HPV talaján létrejövő malignus
betegségek kialakulásának a nem HIV fertőzöttekkel összehasonlítva. A
HPV okozta anogenitális betegségek rizikóját a HAART nem befolyásolja.
• 9-valens oltóanyag javasolt férfiak és nők esetében is
• Korábban HPV védőoltásban nem részesült HIV fertőzött férfiak és nők ese-
tén 26 éves korig, MSM populációban 40 éves korig javasolt az oltás. Nők
esetén 40 éves korig is felajánlható, de itt kevesebb bizonyíték áll rendelke-
zésünkre a hatékonyságra.
• Amennyiben a HPV fertőzés, illetve HPV okozta megbetegedés jelen van, a
megbetegedést okozó szerotípussal szemben az oltásnak terápiás hatása nem
várható.
Meningococcus
• Önmagában a HIV fertőzés nem indikálja a meningococcus vakcinációt.
• Az általános rizikócsoportoknak megfelelően javasolt az oltás HIV fertőzöt-
teknél (25 éves kor alatt, splenectomia, komplement defektus, stb)
• Rekombináns meningococcus B oltásból (MenB) két adag szükséges 1 hó-
nap időközzel. Fehérje konjugált polyszacharid meningococcus kvadrivalens
ACWY oltásból egyszeri adag javasolt (HIV fertőzöttek esetén megfonto-
landó két oltás két hónap időközzel) majd 5 évente booster, amíg indikált.
MMR
• Nincs arra adat, hogy a mumpsz és a rubeola súlyosabb lenne HIV fertőzöt-
tekben, nem HIV fertőzöttekkel összehasonlítva.
• A kanyaró súlyosabb lefolyású lehet HIV fertőzöttekben, különösen rossz
immunstátusz esetén. Hónapokkal a kezdeti fertőzést követően is megjelen-
het szövődményként Morbilli okozta pneumonitis vagy encephalitis.
• A hazai járványügyi helyzet jelenleg kedvező kanyaró szempontjából, de ez
nem mondható el több szomszédos vagy más Európai országról.
• Korábbi oltottság nem jelent biztosan védettséget és az IgG pozitivitás sem
garantál biztos védelmet a fertőződéstől.
• CD4<200/ul alatt nem szabad oltani, mert kanyaró vakcina okozta pneumo-
nitis, encephalitis alakulhat ki.
• CD4>200/ul javasolt a szeronegatívak oltása. Ha CD4>200/ul, de még nem
indult el a HAART, akkor érdemes megvárni a HAART hatására bekövetke-
ző immunrekonstitúciót és ezután betervezni az oltást, amennyiben a jár-
ványügyi helyzet megengedi.
• Szignifikáns expozíciót követően kanyaró szeronegatív HIV fertőzöttek ese-
tén jó immunstátusz esetén (CD4 >200/ul) aktív immunizáció, CD4<200/ul
esetén passzív immunizáció javasolt. (Intratect alkalmazása javasolható
400mg/tkg egyszeri dózisban)
• Fiatal, szülőképes korú HIV fertőzött nők esetén javasolt Rubeola IgG titer
ellenőrzése és a szeronegatívak oltása, amennyiben nem várandósak és
CD4>200/ul.
Varicella
• HIV fertőzöttekben nagyobb a rizikója a betegség (bárányhimlő, övsömör)
kialakulásának és súlyosabb, akár fulmináns formában is jelentkezhet a be-
tegség.
• Minden HIV fertőzöttnél fel kell mérni, hogy volt-e a beteg bárányhimlős,
amennyiben nem volt, szerológiát (VZV IgG) kell ellenőrizni és a szeronega-
tívakat oltani kell, amennyiben nem kontraindikált (CD4 > 200/ul, graviditás
kizárt)
• Két adag VZV oltás javasolt 3 hónap különbséggel.
• Oltási sor után szerokonverzió ellenőrzése javasolt 4-6 héttel a második ada-
got követően.
• VZV szeronegatív HIV fertőzött >400/ul CD4 sejtszám esetén szignifikáns
expozíciót követően aktív védőoltás javasolt 3 napon belül postexpozíciós
profilaxisként.
• VZV szeronegatív HIV fertőzött 200-400/ul CD4 sejtszám esetén szignifi-
káns expozíciót követően passzív védőoltás javasolt 7 napon belül postexpo-
zíciós profilaxisként (amennyiben ez nem elérhető, akkor megkísérelhető az
expozíciót követő 7 nap múlva 5x800mg adagban aciclovir adása 7 napon
keresztül - bár ennek alkalmazására nincs evidencia)
• VZV szeronegatív HIV fertőzött <200/ul CD4 sejtszám esetén szignifikáns
expozíciót követően passzív védőoltás és antivirális kezelés javasolt postex-
pozíciós profilaxisként
• VZV szeronegatív HIV fertőzöttek, akiknek CD4<200/ul, a környezetükben
lévő bárányhimlőre fogékonyakat aktív immunizációban kell részesíteni (fé-
szek immunizáció)
DTP-Poliovírus
• Hazánkban C.diphteriae szempontjából kedvező a járványügyi helyzet.
• Akik diphteria alapimmunizációban részesültek (5+1 oltás), azoknál 10
évente javasolt emlékeztető, amennyiben utazás kapcsán fokozott expozíció-
nak vannak kitéve diphteria szempontjából.
• Szamárköhögés nem gyakoribb, vagy súlyosabb HIV fertőzöttek esetén.
• Szamárköhögés megelőzése tekintetében HIV fertőzötteknél is az általános
indikációk esetén javasolt oltás (terhességet tervezők, vagy terhes nők ese-
tén).
• Akik tetanusz alapimmunizációban részesültek (5+1 oltás), azoknál 10 éven-
te javasolt emlékeztető, amennyiben utazás vagy szabadidős tevékenység
kapcsán fokozott expozíciónak vannak kitéve tetanusz szempontjából.
• Akik poliovírus alapimmunizációban részesültek (5 oltás), azoknál 10 évente
javasolt emlékeztető (IPV), amennyiben utazás kapcsán fokozott expozíció-
nak vannak kitéve poliovírus szempontjából.
Sárgaláz
• Bizonyos országok esetén kötelező a sárgaláz elleni immunizáció beutazás-
kor.
• Magyarországon utazás tanácsadásra akkreditált oltóközpontokban adható az
oltás.
• CD4 >200/ul felett adható HIV fertőzöttek esetén, amennyiben nincs egyéb
kontraindikációja (terhesség, szoptatás, életkor>60 év, súlyos tojás allergia)
Haemophilus influenzae b szerotípus (Hib)
• Hazánkban Hib szempontjából kedvező a járványügyi helyzet.
• Hib vakcináció nem ajánlott rutinszerűen minden HIV fertőzött betegnél.
Amennyiben egyéb rizikótényező, pl. splenectomia is fennáll, ebben az eset-
ben javasolt immunizáció.
Útmutatók:
1. European AIDS Clinical Society, Guidlines 2016
2. British HIV Association guidelines on the use of vaccines in HIV-positive
adults 2015
3. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immuno-
compromised Host
Opportunista infekciók primer és szekunder kemoprofilaxisa humán
immundeficiencia vírussal fertőzött személyeknél
Szlávik János dr., Lakatos Botond dr., Bánhegyi Dénes dr.
A családorvosi gyakorlatban a tünetes HIV-fertőzésre jellemző legfontosabb pana-
szok és tünetek, különösen a rizikócsoportba tartozó személyeknél különös figyelmet
érdemelnek.
A tünetes HIV-fertőzésre jellemző legfontosabb nem specifikus tünetek és pana-
szok a
1. táblázatban találhatók.
1. táblázat. Nem specifikus tünetek és panaszok HIV-fertőzés kapcsán
Általános tünetek
Oralis
Láz
Ulceratio
Súlycsökkenés
Cheilitis angularis
Generalizált lymphadenopathia
Candidiasis
Dermatológiai
Parotis megnagyobbodás
Seborrhoeás dermatitis
Szájszárazság
Xerosis/ichtyosis
Hairy leukoplakia
Dermatophyta infekció
Gastrointestinalis
Candidiasis
Hasmenés
Molluscum contagiosum
Splenomegalia
Herpes zoster
Mozgásszervi
Herpes simplex
Arthritis
Szemészeti
Reiter szindróma
Retinalis haemorrhagia, gyulladás
Neurológiai
Szemszárazság
Perifériás neuropathia
Az AIDS stádiumra jellemző opportunista fertőzések és daganatok, valamint a di-
rekt HIV okozta károsodások leggyakoribb tünetei és azok legfőbb okai a
2. táblázat-
ban találhatók.
2. táblázat: AIDS-re jellemző legfontosabb tünetek és panaszok
Általános tünetek
1. Láz (atípusos mycobacteriosis, klasszikus tuberculosis, salmonellosis, sepsis,
cryptococcosis, toxoplasmosis,
Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP), Non-Hodgkin
lymphoma)
2. Súlycsökkenés
Csökkent energiabevitel: orális lézio, oesophagitis, anorexia, dementia, depressio.
Malabsorptio: entero-colitis, HIV-enteropathia, intestinalis lymphoma
Szisztémás megbetegedés: daganat, HIV wasting (sorvadásos) szindróma
3. Generalizált vagy lokális lymphadenopathia
Non-Hodgkin lymphoma
Mycobacteriosis
Bőrgyógyászati tünetek
1. Ulceratio (herpes simplex)
2. Pustula (herpes simplex, disszeminált mycobacteriosis vagy gombás fertőzések)
3. Nodusok (Kaposi sarcoma, lymphoma, disszeminált mycobacteriosis vagy gombás
fertőzések)
Szemészeti panaszok
1. Csökkent látásélesség, látótérkiesés (Citomegalovírus-, Toxoplasma okozta retinitis)
2. Látótérkiesés (cerebralis toxoplasmosis, központi idegrendszeri lymphoma)
3. Szemkörüli bőrelváltozás (Kaposi sarcoma)
Légzőszervi panaszok
1. Elhúzódó non-produktív köhögés (200/mm3 CD4+ limfocita-szám alatt; Pneumocystis
jirovecii pneumonia vagy visceralis Kaposi sarcoma, 200/mm3felett tuberculosis vagy
bakteriális pneumonia)
2. Haemoptoe (pulmonalis tuberculosis, Kaposi sarcoma)
3. Dyspnoe (legtöbbször PCP, Pneumococcus okozta pneumonia)
Gastrointestinalis panaszok
1. Dysphagia (Candida-, CMV-oesophagitis)
2. Hasmenés (CMV-colitis, Salmonellosis gastroenteritica, cryptosporidiosis,
mycobacteriosis)
3. Hepatomegalia (mycobacteriosis, lymphoma, Kaposi sarcoma)
4. Sárgaság (CMV infekció, cryptosporidiosis)
Neurológiai panaszok és tünetek
1. Kognitív dysfunkció (AIDS dementia complex)
2. Neurológiai góctünetek (Cerebralis toxoplasmosis, lymphoma, agyvérzés, progresszív
multifocalis leukoencephalopathia)
3. Fejfájás (cryptococcus meningitis, toxoplasmosis, lymphoma, meningitis basilaris
tuberculosa)
A családorvosi gyakorlatban, ismerten HIV-fertőzötteknél az alábbi esetekben van
szükség sürgős beavatkozásra vagy kórházi beutalásra:
Ismeretlen eredetű láz
Fokális neurológiai tünetek
Fulladás
Csökkent látásélesség, látótérkiesés
Perzisztáló köhögés
Súlyos hasmenés
Perzisztáló fejfájás
Perzisztáló hányás és hasmenés
Görcsök
Sárgaság
Zavartság
A HIV/AIDS betegség alapvető jellegzetessége a betegség különböző stádiumaira
jellemző opportunista infekciók és tumorok megjelenése. Az opportunista fertőzések
megelőzősét (primer kemoprofilaxis) vagy ismétlődésének megakadályozását (sze-
kunder kemoprofilaxis) célzó terápia napjainkra már a standard betegellátás részévévé
vált. A hatékony antiretroviralis kezelés bevezetésének eredményeként az utóbbi
években drámaian csökkent az opportunista infekciók száma, jelentősen mérséklődött
a halálozás. A vírusellenes kezelés következtében a korábban élethosszig alkalmazott
kemoprofilaxis, bizonyos jól meghatározott esetekben felfüggeszthető.
Opportunista fertőzések megelőzése
Az opportunista fertőzések megelőzése során néhány alapelvet mindenképpen fi-
gyelembe kell venni:
Egyes non-ubiquiter pathogének által okozott opportunista infekciók a kórokozó
elkerülésével megelőzhetők.
HIV-fertőzötteknél a CD4+ limfocitaszám az opportunista fertőzések megjelenésé-
nek legjobb indikátora
Egyetlen profilaktikus rezsim sem nyújt 100%-os védelmet és bármely beavatko-
zás (viselkedési szokások megváltoztatása, immunizáció, kemoprofilaxis) járhat kel-
lemetlenségekkel, mellékhatásokkal, környezeti hatásokkal, vagy komoly anyagi
kihatásokkal, melyeket gyakran egyénre szabottan kell kezelni
A HIV-fertőzés megállapítása után hasznos lehet egyes pathogénekkel való koráb-
bi találkozás kiszűrése. Valamennyi újonnan diagnosztizált HIV-fertőzöttnél célszerű
a tuberculin-teszt elvégzése, kivéve, ha az illető már korábban tuberculin pozitív volt.
A szűrés évente megismételhető. A toxoplasma, a CMV, EBV elleni antitestek meg-
határozása, valamint a hepatitis A, B és C vírusszerológia szintén sok segítséget
nyújthat a védekezés, illetve az esetleges terápia meghatározásában. Az utóbbi évek-
ben észlelt syphilis esetszám emelkedés szükségessé teszi az évenként egyszeri szero-
lógiai vizsgálatot (VDRL, RPR). Figyelmet kell fordítani a tuberculosis szempontjá-
ból veszélyeztetett csoportokra (hajléktalanok, menekültek, intravénás kábítoszerél-
vezők) és bizonyos endémiás területekre (histoplasmosis, coccidiomycosis, enteralis
pathogének, leishmaniasis, trypanosomiasis, sárgaláz, malária) való utazásokra.
Az expozíció elkerülése
Az AIDS-hez társuló opportunista kórokozók többsége ubiquiter a környezetben és a
folyamatos expozíció miatt betegséget bármikor okozhatnak. Bizonyos fertőzések
korábbi múltbéli infekciók reaktivációjaként jelentkeznek. Mindazonáltal kerülni
lehet az intenzív expozíciót (például aktív Pneumocystis jirovecii fertőzött beteggel
egy légtérben tartózkodni) és lehet törekedni az új törzsekkel való reinfekció elkerülé-
sére. Mindazonáltal még nem rendelkezésünkre megfelelő számú adat a fertőzés ily
módon történő átvitelének bizonyításához.
Bizonyos kórokozókkal való találkozás könnyen kivédhető. HIV-fertőzött bete-
geknek lehetőleg kerülni kell a fertőző betegségek szempontjából magas rizikójú
helyeket, börtönöket, szociális szállásokat, fertőző betegekkel foglalkozó egészség-
ügyi intézményeket. Az állatokkal való szoros kontaktus, illetve a fertőző ágenseket
tartalmazó felszíni vizek kerülése szintén ajánlott.
Az expozíció elkerülésének módozatai bizonyos kórokozók esetében
Pathogén
Expozíció elkerülése
Pneumocystis jirovecii
P. jirovecii pneumoniában szenvedő beteggel való
szoros kontaktus kerülése (pl. közös kórterem).
Toxoplasma gondii
Kerülni a nyers vagy a rosszul átsütött hús fogyasztá-
sát. Nyers hús elkészítése és kerti munka után mindig
kezet kell mosni. Házimacskát lehetőleg táppal, vagy
jól átsütött étellel etessünk, az almot pedig naponta
cseréljük.
Cryptosporidium
Kerülni kell a felszíni, nem tisztított vizek fogyasztá-
sát, a járványos területeket, a 6 hónaposnál fiatalabb
állatokkal való kontaktust, különösen, ha azoknak
hasmenése van. Nyers tengeri ételek is közvetíthetik
a fertőzést.
Mycobacterium tuberculosis Kerülje a magas rizikójú munkahelyeket, mint a kor-
rekciós intézet, hajléktalan szállás, bizonyos fertőző
betegekkel foglalkozó egészségügyi intézmények.
Cytomegalovírus
Szeronegativitás esetén lehetőleg kerüljük a transzfú-
ziót és a vérkészítmények adását, a nem biztonságos
szexet. Gyereknevelés esetén fontos a jó hygienie.
Human papillomavírus,
HSV,hepatitis A, B és C
A nem biztonságos sex kerülése.
Histoplasma capsulatum
Endémiás területeken ne csirkékkel foglalkozó mun-
kahelyeken dolgozzon, vadmadarak székletével való
szennyeződés elhárítása.
Pneumocystis jirovecii (korábban carinii) pneumonia (PCP)
100/mm3 alatti CD4+ limfocitaszám esetén a PCP kialakulásának valószínű-
sége évente 40-50%, sőt ismétlődő pneumonia esetén több, mint 60% is lehet. A be-
tegség mortalitása még időben megkezdett gyógyszeres kezelés mellett is15-20%.
Primer kemoprofilaxis
A
Pneumocystis jirovecii protozoon okozta pneumonia elleni kemoprofilaxisban
kell részesülnie valamennyi HIV-fertőzött személynek, akinek abszolút CD4+ limfo-
citaszáma 200/mm3, vagy 17% alatt van, több, mint két hétig tartó ismeretlen eredetű
láza (FUO) volt, anamnézisében oropharyngeális candidiasis szerepel, vagy más indi-
kátorbetegség (opportunista infekció vagy daganat, a HIV közvetlen hatására létrejö-
vő kórképek, stb.) kialakulása miatt AIDS stádium alakult ki. Érdemes megkezdeni a
profilaxist már 250/ mm3 alatt a veszélyeztetett csoportban, különösen, ha ritkán tör-
ténik laboratóriumi ellenőrzés, magas a szérum vírusmennyiség (több mint 10-20 000
kópia/mm3) vagy a CD4+ limfocitaszám folyamatosan csökken. A profilaxis hatásta-
lanságát elsősorban 50/mm3 alatti CD4+ limfocitaszám alatt, illetve non-compliance
betegeknél észleljük.
PCP profilaxisra elsőként választandó szerek a szulfonamid származékok, a tri-
methoprim-sulfamethoxazole /TMP-SMX/ (naponta vagy másnaponta) vagy a pyri-
methamine-sulfadoxine (heti 2 tabletta). A heti háromszori szulfonamid adás is elter-
jedt és bár kevésbé hatékony, de sokkal jobban tolerálható, mint a mindennapos
gyógyszerelés. A TMP-SMX egyidejűleg védettséget ad a toxoplasmosis és több
légúti valamint enterális bakteriális infekció kialakulása ellen is (Nocardia, Legionel-
la, salmonellák, methicillin-érzékeny
Staphylococcus aureus, H. influenzae, valamint
néhány gram-negatív bacillus és
S. pneumoniae törzs). Enyhe gyógyszermellékhatá-
sok jelentkezése esetén tovább kell próbálkozni a szulfonamid tartalmú szerek szedé-
sével vagy a deszenzibilizációval (a dózis fokozatos emelése), súlyosabb, esetleg
életet veszélyeztető reakciók kialakulásakor azonban alternatív profilaktikus módszert
kell alkalmazni.
Szulfonamid-érzékenység, vagy az előbbi szerekre kialakuló súlyos gyógyszer-
mellékhatások (hányás, hányinger, hasmenés) miatt használható a dapsone (napi 50-
100 mg vagy heti 200 mg dapsone) önmagában, vagy pyrimethaminnal (heti 1×25-50
mg vagy 3x25 mg pyrimethamin tabletta) kombinálva és leucovorinnal (heti 25 mg
calcium-folinat) kiegészítve. Dapsone alkalmazása előtt célszerű glukoz-6-foszfát
deficiencia meghatározása a súlyos haemolytikus szindróma megelőzése céljából. A
nagymértékben toxikus pentamidine aeroszolos vagy intravénás formában adható (3-4
hetente 300 mg pentamidine isothionat intravénásan, lassú infúzióban vagy inhalátor-
ral).
A dapsone-pyrimethamin kombináció a toxoplasmosis ellen is védettséget nyújt, de
nem akadályozza meg a bakteriális infekciók kialakulását.
Akiknél az előbbi szerek nem alkalmazhatók, alternatív megoldásként clindamycin
(napi 3×150 mg clindamycin per os) plusz primaquine (napi 25 mg primaquine tablet-
ta) vagy orális atovaquone (napi 1500 mg atovaquone tabletta), esetleg aeroszolos
pentamidine vagy a dapsone, de ezek sokkal költségesebbek.
Szekunder kemoprofilaxis
A szekunder kemoprofliaxis a pneumocystis jirovecii pneumonia gyógyulása
után a további relapszusok megakadályozása céljából, a primer kemoprofilaxisnál
leírt módon folytatandó, antiretroviralis gyógyszeres kezelés nélkül élethosszig tartó,
illetve kART okozta immunrekonstrukció esetén átmeneti fenntartó kezelés szüksé-
ges.
Immunrekonstrukció
Három hónapon keresztül 200/mm3 –nél nagyobb CD4+ limfocitaszám mé-
rése esetén a primer és szekunder PCP kemoprofilaxis biztonságosan abbahagyható,
ha az emelkedést legalább három hónapig adott kART okozta. A profilaxis fenntartá-
sa ebben az esetben már alig jelent némi védelmet az egyébként is nagyon ritkán
kialakuló PCP ellen, felfüggesztése továbbá csökkenti a bevett tabletták számát, a
lehetséges gyógyszertoxicitást, a gyógyszerinterakciókat, a gyógyszer-rezisztens
törzsek kiszelektálódásának valószínűségét illetve a kezelés költségét. A profilaxist
újra el kell kezdeni a CD4 szám 200/mm3 alá kerülésekor.
Speciális esetek
HIV-fertőzött anyák újszülöttjeit 4-6 hetes koruktól kezdve PCP elleni profilaxisban
kell részesíteni. A profilaxis felfüggeszthető, amennyiben az újszülött HIV-fertőzését
biztonsággal ki lehet zárni. Amennyiben a fertőződés nem tisztázható, a profilaxist
legalább egy éves korig kell alkalmazni, majd az aktuális CD4+ limfocitaszám állása
szerint kell alkalmazni.
Terhes anyáknál a profilaxist az általános irányelvek szerint kell alkalmazni, a vá-
lasztandó szer a TMP/SMX, a dapsone pedig alternatíva lehet. Az első trimeszterben
a lehetséges teratogén hatások miatt a legtöbb klinikus felfüggeszti a TMP/SMX ke-
zelést és aeroszolos pentamidinet használ, amelynek szisztémás felszívódása minimá-
lis.
Toxoplasma encephalitis
A toxoplasmosis kialakulásának valószínűsége megnő 100/mm3 alatti CD4+ limfo-
citaszám alatt, valamint pozitív IgG szerológia fennállása esetén.
Primer kemoprofilaxis
Toxoplasma gondii okozta encephalitis elleni kemoprofilaxis toxoplasma szeropo-
zitivitás és 100/mm3 alatti CD4+ limfocitaszám alatt javasolt. A
Pneumocystis jiro-
vecii pneumonia ellen adott TMP/SMX egyidejűleg véd a toxoplasmosis ellen is.
Szulfonamid érzékenység vagy intolerancia esetén napi 50 mg dapsone plusz heti 50
mg pyrimethamin kombináció választható leucovorinnal kiegészítve, de javasolható
atovaquone is önmagában vagy pyrimethaminnal kiegészítve. Egyelőre a dapsone,
pyrimethamin, azithromycin, vagy a clarithromycin monoterápia hatékonyságát ille-
tően még nem állnak rendelkezésünkre megfelelő számú adatok. Az aeroszolos pen-
tamidine nem nyújt védettséget a szisztémás vagy cerebrális toxoplasmosis ellen.
Toxoplasma szeronegatív, 100/mm3-nél kevesebb CD4+ limfocitaszámmal rendel-
kező HIV-fertőzötteknél rendszeres
Toxoplasma gondii elleni IgG antitest meghatáro-
zás javasolt és szerokonverzió esetén a fenti profilaktikus eljárások alkalmazása cél-
szerű.
Szekunder kemoprofilaxis
Toxoplasma encephalitis gyógyulása után a betegeket tartós kemoprofilaxisban
kell részesíteni. A relapszus megakadályozására első választandó kombináció a pyri-
methamin (napi 25-75 mg pyrimethamin per os) és sulfadiazine (napi 4×500-1000 mg
sulfadiazine tabletta) leucovorinnal (napi 10 mg Ca-folinat kapszula) kiegészítve.
Szulfonamid érzékeny pácienseknél clindamycin (napi 4×300 mg vagy 3×450 mg
clindamycin per os) és pyrimethamin szedése javasolt, de ez nem nyújt elegendő
védelmet a PCP kialakulása ellen.
A szekunder kemoprofilaxis antivirális gyógyszeres kezelés nélkül élethosszig
fenntartandó, de a kART okozta immunrekonstrukció tartós fennmaradása esetén
bizonyos körülmények között felfüggeszthető.
Immunrekonstrukció
Három hónapon keresztül 200/mm3 –nél nagyobb CD4+ limfocitaszám mérése esetén
a primer toxoplasma elleni profilaxis biztonságosan abbahagyható, amennyiben a
páciens jól reagál a kART-ra. A szekunder kemoprofilaxis a kART következtében
legalább 6 hónapig tartó 200/mm3 feletti CD4+ szám emelkedés esetén felfüggeszthe-
tő abban az esetben, ha a toxoplasmosis elleni terápia befejeződött és semmilyen
toxoplasma fertőzésre utaló panaszt vagy tünetet nem észlelünk (egyes klinikusok
kontroll koponya MRI vizsgálatot is végeztetnek). A profilaxist újra el kell kezdeni a
CD4 szám 200/mm3 alá kerülésekor.
Mycobacterium tuberculosis infekció
HIV-fertőzötteknél a tuberculosis kialakulásának valószínűsége 7-80×-ával
megnövekszik. A klinikai megfigyelések alátámasztják, hogy az aktív tuberculosis
felgyorsítja a HIV-betegség progresszióját. Aktív tbc-s beteggel történt szoros kontak-
tus esetén a HIV-fertőzötteknél ki kell zárni az aktív megbetegedést, majd profilaxist
kell alkalmazni.
Primer kemoprofilaxis
A 35 év feletti HIV-fertőzött személyeket pozitív tuberculin bőrteszt esetén 9-12
hónapos isoniazid (napi 300 mg vagy heti 2x900 mg isoniazid tabletta) kezelésben
kell részesíteni, amennyiben nincs aktív tuberculosisra utaló klinikai tünetük, illetve
korábban nem részesültek tbc elleni kezelésben vagy tartós profilaxisban.
Az antituberculotikus kezelés a gyógyszerinterakciók és toxicitás szoros monitoro-
zását követeli meg. Az isoniazid hepatotoxikus, ezért egyidejű HBV vagy HCV fertő-
zés, vagy egyéb potenciálisan májkárosító gyógyszerek, mint a proteáz-inhibitorok
(különösen a ritonavir) adása esetén óvatosság ajánlott. A rifamycin-származékok
(rifampin, rifabutin vagy rifapentin) és a proteáz-inhibitorok, vagy non-nukleozid
reverz transzkriptáz-inhibitorok interakciója az antiretroviralis szerek csökkent haté-
konyságához vagy fokozott toxicitásához vezethetnek. Bizonyos antiretroviralis kom-
binációkhoz nem adható rifampin és a rifabutin is csak fokozott óvatossággal alkal-
mazható. Egyesek két hónapos rifampin v. rifabutin+pyrazinamid kezelést javasolnak,
ha a beteg nem szed proteáz-inhibitort vagy NNRTI-t. A rifampin vagy rifabutin 4
hónapos monoterápia a rezisztencia kialakulásának veszélye miatt meggondolandó.
A perifériás neuropathia kialakulásának veszélye HIV-pozitívoknál fokozottabb,
ezért javasolt a pyridoxin (pl. napi 3×2 tabletta Vitamin B6) kiegészítő terápia.
Egy vagy több első vonalbeli antituberculotikumra rezisztens
Mycobacterium tu-
berculosis törzzsel való expozíció esetén második vonalbeli antituberculotikumok
adhatók.
Azokat a HIV-pozitív személyeket, akik szoros kontaktusba kerültek igazoltan
M.
tuberculosissal fertőzött betegekkel (függetlenül a tuberculin teszt eredményétől,
illetve a korábban alkalmazott kemoprofilaxistól), az aktív tbc kizárása után minden-
képpen prevencióban kell részesíteni. Bizonyítottan isoniazid vagy rifampicin-
rezisztens törzzsel fertőzött személlyel való kontaktust követően a még érzékeny
szerekkel való kettős kombinációs gyógyszerprofilaxis javasolt.
Az igen magas tbc prevalenciájú (10% felett) országokból származó személyek fo-
kozott veszélynek vannak kitéve, ezért náluk negatív tuberculin bőrteszt esetén is
javasolt a kemoprofilaxis.
BCG vakcina adása HIV-fertőzötteknél újszülötteknél és minden más korosztály-
ban kontraindikált a disszeminált oltási betegség kialakulásának veszélye miatt.
Szekunder kemoprofilaxis
A nem gyógyszerrezisztens
Mycobacterium tuberculosis infekció megfelelő ideig
tartó és a szükséges dózisú kezelését követően nem szükséges szuppresszív terápia.
Amennyiben újabb fertőzés történik az sokkal inkább reinfekció, mint relapszus
következménye.
Speciális esetek
A rifampicin csaknem valamennyi proteáz-inhibitor és non-nukleozid reverz transz-
kriptáz-inhibitor metabolizmusát indukálja. Ez gyorsított gyógyszerkiürülést és a
terápiásnál alacsonyabb antiretrovirális gyógyszerkoncentrációkat jelent. A rifampicin
a következő szerekkel nem adható együtt: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir,
nelfinavir, saquinavir és delavirdine. Biztonsággal adható ritonavir/saquinavirral,
efavirenzzel és nevirapinnal. A rifampicin alternatívája a rifabutin lehet, mely csak
saquinavirral és delavirdinnel nem adható együtt.
HIV-fertőzött terheseknél isoniazid profilaxis adható, de az első trimeszterben a
gyógyszerezés kerülendő a lehetséges teratogén hatások kialakulásának nagyobb
valószínűsége miatt.
Disszeminált Mycobacterium avium-complex okozta
betegség
A nehezen diagnosztizálható és többnyire sikertelenül kezelhető betegség ál-
talában 50/mm3 CD4+ limfocitaszám alatt jelentkezik.
Primer kemoprofilaxis
Disszeminált
Mycobacterium avium-complex (MAC) fertőzés elleni primer pre-
venció 75/mm3 CD4+ limfocitaszám alatt (egyes ajánlások szerint 50/mm3 alatt) java-
solt. A legtöbb szerző profilaxis céljából a rifampicinnek egy módosított változatát, a
rifabutint (napi 300 mg rifabutin kapszula) ajánlja. A kezelés megkezdése előtt ki kell
zárni a disszeminált MAC betegséget (haemokultúra, májbiopszia, csontvelő vizsgá-
lat), valamint ki kell vizsgálni a beteget aktív
M. tuberculosis infekció szempontjából
is, mivel a rifabutin monoterápia alkalmazásával fennáll a veszélye a gyógyszerrezisz-
tencia és a rifampicin keresztrezisztencia kialakulásának. A prevenció során különös
gondot kell fordítani a gyógyszerinterakciókra (fluconazole, proteáz inhibitorok).
Klinikai vizsgálatok igazolták a clarithromycin vagy azithromycin monote-
rápia, illetve a rifabutin clarithromycinnel vagy azithromycinnel való kombinációjá-
nak hatékonyságát. Az azithromycinnek gasztrointesztinalis mellékhatásai lehetnek,
de a heti egyszeri alkalmazás (heti 1200 mg) rendkívül kényelmes a betegnek és sok-
kal kevesebb a gyógyszerinterakció a napi kétszer alkalmazható clarithromycinnal
(napi 2×500 mg) összehasonlítva. Az azithromycin rifabutinnal kombinálva szignifi-
kánsan hatékonyabb, de a nagyobb toxicitás, a magasabb ár és a gyógyszerinterakciók
fokozottabb veszélye ellensúlyozza a kombináció előnyét. A rifabutin clarithromycin-
nel kombinációja csökkenti utóbbi szérumszintjét. Hasonlóan a TMP/SMX-hez a
makrolidok is csökkentik a bakteriális légúti infekciók gyakoriságát, sőt az
azithromycin anti-pneumocystis aktivitással is rendelkezik.
Szekunder kemoprofilaxis
Az AIDS betegség végstádiumában több, mint a betegek felében kialakuló
disszeminált MAC betegség kezelését folyamatosan, a beteg élete végéig kell alkal-
mazni (napi 300 mg rifabutin + 2×250-500 mg clrithromycin vagy 1×500 mg
azithromycin + 15 mg/kg ethambutol + 500-1000 mg ciprofloxacin + 50-100 mg
clofazimin).
Immunrekonstrukció
Három hónapon keresztül 100/mm3 –nél nagyobb CD4+ limfocitaszám mérése esetén
a primer MAC elleni profilaxis biztonságosan abbahagyható, ha az emelkedést leg-
alább három hónapig adott kART okozta. A szekunder kemoprofilaxis a kART kö-
vetkeztében legalább 6 hónapig tartó 100/mm3 feletti CD szám emelkedés esetén
felfüggeszthető abban az esetben, ha a 12 hónapos terápia befejeződött és semmilyen
MAC fertőzésre utaló panaszt vagy tünetet nem észlelünk. A profilaxist újra el kell
kezdeni a CD4 szám 100/mm3 alá kerülésekor.
Bakteriális légúti infekciók
Primer kemoprofilaxis
HIV fertőzés diagnosztizálása után, 200/mm3 CD4+ limfocitaszám felett a lehető
legrövidebb időn belül polivalens pneumococcus vakcina egyszeri adása javasolt. Az
oltás fontosságára utal, hogy egyre több közlemény számol be a
Streptococcus pneu-
moniae gyógyszerrezisztens (TMP/SMX, macrolide és béta-laktám rezisztencia) tör-
zsei által okozott súlyos, invazív fertőzésekről. A “b” típusú
Haemophilus influenzae elleni vakcina hasznáról egyenlőre kevés adat áll rendelkezésünkre.
A
Pneumocystis jirovecii okozta pneumonia ellen alkalmazott TMP-SMX
profilaxis számos légúti pathogén ellen védettséget ad, bár nem hat a polirezisztens
pneumococcusokra.
Szekunder kemoprofilaxis
Sorozatos alsó légúti infekciók után folyamatos antibiotikum kemoprofilaxis aján-
lott; az esetek túlnyomó többségében a TMP/SMX elegendő a további pneumoniák
megakadályozása szempontjából.
Az invazív pneumococcus baktériumok esetében a profilaxist az antibiotikum-
érzékenységnek megfelelően kell beállítani. A
H. influenzae fertőzések előfordulási
valószínűsége alacsony, ezért a rutin HIB vakcináció felnőtteknél nem javasolt. Visz-
szatérő
H. influenzae infekciók esetén béta-laktamáz termelő törzsek ellen is hatékony
antibiotikumot kell alkalmazni (pl. amoxicillin/klavulánsav), de hosszan tartó antibio-
tikum monoterápia a bakteriális légúti patogének ellen nem javasolt.
Bakteriális enterális infekciók
Primer kemoprofilaxis
Fejlődő országokba utazó HIV-pozitívoknak profilaktikus antibiotikus szer szedése
általában nem javasolt. Meggondolandó lehet a profilaxis, ha az immunszuppresszió
mértékét, az utazás helyét és tartamát is figyelembe vesszük.
HIV-pozitívoknál kialakuló, lázzal járó, úgynevezett “utazási hasmenés” esetén 3-
5 napig tartó ciprofloxacin (napi 2×250 mg ciprofloxacin) kezelés javasolt. Az utóbbi
években forgalomba került, az emésztőtraktusból fel nem szívódó rifaximin jó alter-
natíva az utazási hasmenések kezelésében. Mindenképpen orvossal kell konzultálni
terápiára nem reagáló súlyos hasmenés, véres diarrhoea, láz, illetve dehydratio kiala-
kulásakor. Enyhe hasmenés esetén, láztalan betegnél loperamid (maximum napi 3x2
kapszula) adható.
Az extraintestinális terjedés megakadályozására a különböző salmonella törzsek
okozta akut gastroenteritis miatt minden esetben antimikróbás terápia javasolt. A
fluorokinolonok közül a ciprofloxacin az első választandó szer.
Szekunder kemoprofilaxis
Salmonella septicaemia kialakulását követően folyamatos fenntartó antibio-
tikum kezelés szükséges a további relapszusok megakadályozására. Fluorokinolon-
érzékeny baktériumtörzs esetén a ciprofloxacin (pl. napi 2x250 mg per os) adása a
legcélszerűbb. Salmonella vagy Shigella hordozóval történt szoros kontaktus esetén
szintén javasolt antimikróbás terápia az invazív megbetegedések kialakulásának lehe-
tősége miatt.
Candidiasis
Primer kemoprofilaxis
A primer fluconazole (napi 50 mg) profilaxis hatékonyságát Candida fertő-
zések (oropharyngealis, oesophagealis vagy vaginalis) és a cryptococcosis megakadá-
lyozására több prospektív, kontrollált vizsgálat is kimutatta, de a rutinszerűen alkal-
mazott kemoprofilaxis továbbra sem javasolt az akut mucosalis candidiasis jó kezel-
hetősége, a lokalis candidiasis alacsony mortalitása, a rezisztens törzsek kiszelektáló-
dásának veszélye, a gyógyszerinterakciók lehetősége és a fluconazole profilaxis ma-
gas ára miatt. Az itraconazole a profilaxis a histoplasmosis és a cryptococcosis kiala-
kulását megakadályozhatja, de hatástalan a candidiasisra.
Szekunder kemoprofilaxis
A primer profilaxisnál felsorolt okok miatt az esetek nagy részében nem ajánlott a
prevenció visszetérő oropharyngealis és vulvovaginalis candidiasis jelentkezésekor.
Gyakori vagy igen súlyos relapszusok esetén lokális nystatin (napi
3-4x2 tabletta nystatin), cotrimazol oldat vagy szisztémás azolok, ketoconazole
(napi 2x200 mg), fluconazole (egyszeri napi 200 mg) vagy itraconazole (napi 200 mg)
alkalmazhatók.
Hosszan tartó szisztémás azol kezelés, különösen 100/mm3 CD4+ limfocitaszám
alatt jelentősen növeli a rezisztencia kialakulásának valószínűségét.
Cryptococcosis
Primer kemoprofilaxis
Tünetmentes HIV-fertőzötteknél nem javasolt a rutinszerű, ismételt cryptococcus
antigén (CRAG) meghatározás.
Több vizsgálat is igazolta, hogy AIDS betegekben az oralis fluconazole hatéko-
nyan csökkenti a cryptococcus meningitis kialakulásának valószínűségét. Egyesek
50/mm3 CD4+ limfocitaszám alatt javasolják a fenntartó kezelést. Általánosan azon-
ban mégsem ajánlott a prevenció, hiszen a cryptococcus meningitis relatíve ritka,
gyakoriak a gyógyszerinterakciók és maga a fluconazole is meglehetősen drága.
Szekunder kemoprofilaxis
A
Cryptococcus neoformans okozta meningitis induktív kezelése után fo-
lyamatos, élethosszig tartó, fenntartó terápia szükséges oralis fluconazollal (napi 2-
400 mg per os) vagy itraconazollal (napi 200 mg), vagy ezek hatástalansága esetén
intravénás amphotericin B-vel (heti 1-3× 0,6-1,0 mg/kg lassú infúzióban).
Immunrekonstrukció
Hat hónapon keresztül 100/mm3 –nél nagyobb CD4+ limfocitaszám mérése esetén,
kART kezelés mellett a primer toxoplasma elleni profilaxis biztonságosan abbahagy-
ható. A szekunder kemoprofilaxis a kART következtében legalább 6 hónapig tartó,
legalább 100-200/mm3 közötti CD4+ szám esetén felfüggeszthető abban az esetben,
ha a cryptococcus elleni terápia befejeződött és semmilyen cryptococcus fertőzésre
utaló panaszt vagy tünetet nem észlelünk. A profilaxist újra el kell kezdeni a CD4+
szám 100/mm3 alá kerülésekor.
Cytomegalovírus okozta kórképek
Primer kemoprofilaxis
Az oralis ganciclovir a választandó szer CMV-szeropozitivitás és 50/mm3 alatti
CD4+ limfocitaszám esetén. Alkalmazásakor figyelembe kell venni a ganciclovir-
kiváltotta neutropeniát, az anaemiát, a hatékonyságára vonatkozó ellentmondásos
eredményeket, a további túlélésre vonatkozó hatását, a rezisztens törzsek kiszelektá-
lódásának lehetőségét és nem utolsó sorban igen magas árát.
A herpesvírus csoport más tagjai ellen hatékony acyclovir nem hat a citomegaloví-
rusra. Egyelőre hatásos kemoprofilaktikum hiányában törekedni kell a korai felisme-
résre és kezelésre. A betegeket meg kell tanítani, hogy látászavar esetén azonnal for-
duljanak orvoshoz (különösen 50/mm3 alatti CD4+ limfocitaszám esetén), valamint
rendszeres szemfenék vizsgálatokat kell végeztetni.
Szekunder kemoprofilaxis
A cytomegalovírus okozta kórképek (retinitis, oesophagitis, pneumonitis, colitis,
encephalitis stb.) nem gyógyíthatók meg véglegesen, ezért a két-, háromhetes induk-
ciós kezelést (ganciclovir, foscarnet, cidofovir vagy az intravitrealis fomivirsen) köve-
tően folyamatos fenntartó terápia szükséges intravénás ganciclovirral (heti öt-hét
alkalommal napi 5-6 mg/kg ganciclovir infúzióban) vagy foscarnettel (naponta 90-
120 mg/kg lassú infúzióban). A fenntartó kezelés ellenére kialakuló relapszus esetén
ismételt indukciós kezelés szükséges egyik vagy másik szerrel.
Amennyiben a beteg vidéken lakik, vagy a mindennapos infúziós kezelés egyéb
okok folytán nem kivitelezhető, oralis ganciclovir kapszula (napi 3×1000 mg) is adha-
tó, de a felszívódási problémák miatt ennek alkalmazása során a beteg szorosabb
követést igényel.
Az újabban kifejlesztett valganciclovir (dózisa napi 900 mg) sokkal
jobban felszívódik (60%, míg a ganciclovir kapszula csak 6-9%-a abszorbeálódik),
így kemoprofilaxisra inkább ezt ajánlják. A ganciclovir kezelés mellékhatásaként
gyakran alakul ki neutropenia vagy anaemia, mely miatt citokinek (GM-CSF
/granulocyta-monocyta colonia-stimuláló factor/ vagy G-CSF /granulocyta colonia-
stimuláló factor/ injectio) és transzfúzió adása válhat szükségessé.
Alkalmazható antivirális készítmény még a cidofovir, melyet fenntartó terápiára
kéthetente adott 5 mg/kg infúzió formájában lehet alkalmazni, nephrotoxicitása miatt
probeneciddel és jelentős folyadékbevitellel kiegészítve az infúzió előtt és után. Al-
kalmazása az utóbbi években jelentősen visszaszorult.
A 2-4 hetente az üvegtestbe injektált fomivirsen a retinitisek fenntartó terápiájában
lehet hasznos.
Immunrekonstrukció
Három-hat hónapon keresztül 100-150/mm3-nél nagyobb CD4+ limfocitaszám méré-
se, aktív elváltozások hiánya és rendszeres szemészeti kontrol biztosítása esetén a
szekunder CMV elleni profilaxis biztonságosan abbahagyható. A profilaxist újra el
kell kezdeni a CD4+ szám 100/mm3 alá kerülésekor. Ritkán 400/mm3-nél nagyobb
CD4+ szám felett is észleltek relapszust, de a nagyobb beteganyagon végzett vizsgálat
igazolta a profilaxis felfüggesztésének biztonságosságát (162 beteg közül 2-nél ala-
kult ki újra retinitis).
Egyéb kórképek
HIV-fertőzötteknek szexuális együttlét esetén mindenképpen latex condom haszná-
lata javasolt a herpes simplex vírusfertőzések és más nemi úton terjedő megbetegedé-
sek megelőzése érdekében. Kerüljék a szexuális együttlétet, ha látható herpeses léziók
vannak a nemi szerveken vagy az ajkakon. Primer profilaxis herpes simplex ellen nem
javasolt. Gyakran visszatérő, súlyos elváltozások esetén oralis acyclovir, famciclovir
vagy valacyclovir adása meggondolandó.
Varicella-zoster vírusfertőzésre érzékeny (negatív VZV szerológia, bárányhimlő
vagy övsömör hiánya az anamnézisben) HIV-fertőzöttek lehetőleg kerüljék a VZV-
fertőzöttekkel való kontaktust. Szeronegatív családtagokat, kontaktokat védőoltásban
kell részesíteni. A védőoltás HIV-fertőzöttekben kifejtett hatékonyságára vonatkozóan
még nem állnak rendelkezésre kellő számú adataink, de VZV fertőzöttel való szoros
kontaktust követő 96 órán belül a varicella-zoster immunglobulin (VZIG) hatékony
lehet.
A
Human herpesvírus-8 (HHV-8)-al egyidejűleg fertőzött HIV-pozitívoknál meg-
nő a Kaposi sarcoma (KS) kialakulásának valószínűsége. A HHV-8 átvitel fő útjai az
oralis, a szexuális (bár a spermában sokkal kevésbé van jelen, mint a nyálban) és a
közös tűhasználat. A fertőzöttek figyelmét fel kell hívni a védekezés nélküli szexuális
aktus és közös tűhasználat HHV-8 átvitelét lehetővé tevő veszélyeire. A HHV-8 sza-
porodása in vitro gátolható ganciclovirral, foscarnettel és cidofovirral, de ennek klini-
kai jelentősége még nem ismert. Mindazonáltal a KS előfordulása drámaian csökkent
a kART bevezetését követően.
A human papilloma vírusok okozta condyloma és méhnyakrák előfordulási való-
színűsége nagymértékben megnő HIV-fertőzött nőknél, míg a homoszexuális férfiak-
nál az analis condylomák és carcinomák prevalenciája emelkedik, ezért évenkénti
rutinszerű citológiai szűrés javasolt mindkét csoportban.
Valamennyi HIV-fertőzött személyt, legalább egy alkalommal érdemes szűrni he-
patitis B és C vírus fertőzés szempontjából. Mindenképpen szűrni kell az intravénás
droghasználókat és a haemofíliásokat, hiszen a HIV-betegség kezelését is alapvetően
megváltoztathatja a HCV státus. A kettős infekció is gyakran teljesen tünetmentes,
sokszor csak a krónikus fáradtság és a portális hypertenzió tünetei (spider naevus,
splenomegalia, ascites, icterus, pruritus, encephalopathia) hívják fel a figyelmet a
májbetegségre. A krónikus HIV/HCV fertőzöttek figyelmét fel kell hívni az alkohol-
fogyasztás májra gyakorolt fokozottan káros hatására. A krónikus HCV fertőzötteket
vakcinálni kell hepatitis A vírus ellen, mert ráfertőződés esetén fokozott a fulmináns
hepatitis kialakulásának veszélye és az oltóanyag rendkívül biztonságos és hatékony
HIV-fertőzötteknél is. HIV/HCV fertőzötteknél rövidebb idő alatt alakulnak ki a szö-
vődményes májbetegségek, különösen idős korúaknál, alacsony CD4+ szám esetén,
illetve alkoholistáknál, ezért a betegeket szorosabban kell ellenőrizni hepatopathia
szempontjából és valószínűleg a májbetegség kezelését is hamarabb kell elkezdeni (a
HCV okozta elváltozások sokszor hullámzó vagy normális májfunkciós enzimek
mérésekor is kialakulhatnak). Az eddigi klinikai megfigyelések szerint a krónikus
hepatitis C infekció jól kezelhető HIV-fertőzötteknél is, de az egyidejű antiretroviralis
kezelés kiválasztása a gyógyszerek hepatotoxikus mellékhatásai miatt nagy odafigye-
lést igényel.
Hasonlóan a HCV-hez, a HBV infekció is progresszívebben zajlik HIV-
fertőzötteknél, ezért valamennyi beteget szűrni kell HbsAg szempontjából. A króni-
kus progresszív hepatitis kezelése során érdemes figyelembe venni, hogy számos HIV
ellenes antivirális szer (lamivudine, tenofovir, emtricitabine) HBV ellenes aktivitással
is rendelkezik.
1. táblázat. Opportunista infekciók primér prevenciója HIV fertőzötteknél
Pathogén
Első választandó szer
Alternatív kezelés
Pneumocystis jirovecii
1600 mg SMX + 320 mg
100 mg dapsone/nap;
TMP/nap;
300 mg pentamidine inhalálva
1000 mg sulfadoxin + 50 mg
v. infúzióban, havonta
pyrimethamin/hét
Mycobacterium
300 mg isoniazid/nap + 60 mg 600 mg rifampicin/nap 4
tuberculosis
pyridoxin/nap 12 hónapig
hónapig v. 300 mg
rifabutin/nap 2 hónapig
Toxoplasma gondii
TMPS/MX; dapsone
100 mg dapsone + 50 mg
pyrimethamin/nap v. 1500 mg
atovaquone/nap
Streptococcus
0,5 ml pneumococcus vakcina nincs
pneumoniae
im.
Mycobacterium avium
300 mg rifabutin/nap
2x500 mg clarithromycin/nap;
complex
1200-1250 mg
azithromycin/hét
Candida sp.
200 mg ketoconazole/nap
100-200 mg fluconazole/nap
Cryptococcus
100-200 mg fluconazole/nap
200 mg itraconazole/nap
neoformans
Cytomegalovírus
900 mg oralis
5 mg/kg cidofovir kéthetente
valganciclovir/nap
Varicella-zoster vírus
Varicella-zoster
nincs
immunglobulin (VZIG) 6,25
ml im.
Hepatitis B vírus
Hepatitis B elleni vakcina 3
nincs
dózisa
Pathogén
Első választandó szer
Alternatív kezelés
Hepatitis A vírus
Hepatitis A elleni vakcina 2
dózisa
Influenza vírus
Inaktivált trivalens influenza
75 mg oseltamivir/nap v.
vakcina 0,5 ml im.
zanamivir inhalálva
2. táblázat. Opportunista infekciók szekunder kemoprofilaxisa
HIV fertőzötteknél
Pathogén
Első választandó szer
Alternativ kezelés
Pneumocystisjirovecii
TMP/SMX; dapsone
300 mg pentamidine
inhalálva v. infúzióban
havonta
Toxoplasma gondii
4 g sulfadiazine +
900 mg clindamycin +
50-75 mg
50-75 mg pyrimethamin/nap
pyrimethamine/nap
Mycobacterium avium
1000 mg clarithromycin +
500 mg azithromycin + 15
complex
15 mg/kg ethambutol + 100
mg/kg ethambutol + 100 mg
mg clofazimine + 300 mg
clofazimine + 300 mg
rifabutin + 500 mg
rifabutin + 500 mg
ciprofloxacin/nap
ciprofloxacin/nap
Pathogén
Első választandó szer
Alternativ kezelés
Cytomegalovírus
5 mg/kg ganciclovir iv. a hét 6 g foscarnet/nap v. 330 ug
öt napján;
fomivirsen intravitr. v. 5
900 mg valganciclovir/nap
mg/kg cidofovir kéthetente
per os
Cryptococcus neoformans
2-400 mg fluconazole/nap
200 mg itraconazole/nap;
1 mg/kg amphotericin B iv.
1-3× hetente
Salmonella sp.
500-1000 mg
más érzékenység alapján
ciprofloxacin/nap
kiválasztott antibiotikum
Herpes simplex vírus
600-800 mg acyclovir/nap
1000 mg valacyclovir/nap;
500 mg famciclovir/nap
Candidiasis
100-200 mg fluconazole/nap 200 mg itraconazole/nap
A profilaxis abbahagyása
Korábban az ajánlások a primer vagy szekunder kemoprofilaxis élethosszig tartó
alkalmazását tartalmazták, de újabban a korszerű, hatékony antiretroviralis kezelés
birtokában világossá vált, hogy a profilaxis bizonyos esetekben biztonságosan meg-
szakítható. Napjainkban a legtöbb tapasztalat a
P. jirovecii pneumonia és
M.avium
complex elleni primer és CMV-retinitis elleni szekunder kemoprofilaxist illetően
gyűlt össze.
Amennyiben három-hat hónapon keresztül a korszerű, kombinált antiretroviralis
kezelésben részesülő személy CD4+ limfocitaszáma 200/mm3 felett van, a primer
pneumocystis elleni profilaxis biztonsággal megszakítható. Általában ugyanez vonat-
kozik a toxoplasmosis elleni primer profilaxisra is.
A Mycobacterium avium elleni primer kemoprofilaxis szintén abbahagyható,
amennyiben a CD4+ limfocitaszám tartósan 100/mm3 fölé emelkedik.
A szekunder kemoprofilaxis tekintetében nem egyöntetűek a vélemények, a cereb-
ralis toxoplasmosis, a CMV retinitis, a cryptococcus meningitis és a disszeminált
histoplasmosis esetében nincsenek egyértelmű adatok a profilaxis biztonságos felfüg-
gesztését illetően. A
P. jirovecii elleni profilaxis biztonsággal abbahagyható 200/mm3
CD4+ sejtszám felett: egy európai vizsgálat adatai szerint 236 betegéves követés alatt
egyetlen esetet sem észleltek.
A kART-os betegek abbahagyhatják a profilaxist, ha a CD4+ szám 100-150/mm3
felett van három-hat hónapig, a léziók nem veszélyeztetik a látást és a beteg szoro-
san kontrollálható szemész szakorvossal. Hasonló szabályok vonatkoznak az ext-
raocularis megbetegedésekre is, csak itt az esetek száma igen alacsony. Ame nnyi-
ben megszakítjuk a primer vagy szekunder profilaxist, az újrakezdést érdemes
meggondolni 10-20 000/mm3 víruskópia felett.
Útmutatók:
1. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in
HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for
Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the
HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
Available at
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf.
Accessed 05.02.2017
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines 2015. MMWR June 5, 2015 / 64 (RR3);1-137.
3. EACS: Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV In-
fected Adults in Europe. Panel members: Jens D. Lundgren (Guidelines
Coordinator), Jose M Gatell, Hansjakob Furrer, Jürgen K. Rockstroh, Euro-
pean AIDS Clinical Society, Version 8.1, October 2016
4. HIV 2015/2016. Ed.: Hoffmann C, JA Rockstroh, Medizin Fokus Verlag, ,
Hamburg 2015.
www.hivbook.com
5. WHO Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and
care for key populations – 2016 update.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations-2016/en/. Accessed
15.01.2017
