13. melléklet
Nyilatkozat adataim nyilvántartásához
Alulírott ………………………………………………………………………………..… (név)
………………………………………………………………………………………….(lakcím)
mint a …………………………………………………….. nevű, (szül: …………...……….…,
anyja neve:……………………………………….) fogvatartott hozzátartozója kijelentem,
hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi
CXII. törvény (továbbiakban: információs törvény) 3. §. 2. pontjában meghatározott szemé-
lyes adataimat a büntetés-végrehajtási intézet, az információs törvény II. fejezetében foglaltak
szerint, a kapcsolattartók nyilvántartásának céljából kezelhesse.*
A büntetés-végrehajtási szervezetről szóló 1995. évi CVII. törvény 28/A. §. szerint „A bünte-
tés-végrehajtási szervezet, illetőleg a javítóintézet, a végrehajtás rendjének és biztonságának
megőrzése érdekében és a kapcsolattartó személyazonosságának a látogatás alkalmából törté-
nő megállapítása céljából – a kapcsolattartóként megjelölt személy hozzájárulásával – nyil-
vántartja mindazoknak a személyeknek a személyes adatait, akikkel az elítélt kapcsolatot tart
fenn (a továbbiakban: kapcsolattartó)” A kapcsolattartók nyilvántartása kiterjed a kapcsolat-
tartó alábbi adataira:
a) családi és utónév:
……………………………………………………………………
b) lakcím (székhely)
……………………………………………………………………
c) telefonszám**
……………………………………………………………………
d) kapcsolattartói minőség ……………………………………………………………………
e) kiskorúak esetén születési dátum: ……………………………………………………………
f) Skype cím:…………………………………………………….………………………………
Kijelentem, hogy beleegyezésem annak írásban történő visszavonásáig érvényes.
Dátum:……………………………..
……………………………………..
Hozzátartozó aláírása
* A kitöltött nyilatkozatot szabvány postai borítékban a fogva tartó büntetés-végrehajtási inté-
zet címére kell megküldeni.
** A fent megjelölt adatokban történt változásokról az intézet tájékoztatása szükséges, mivel
a kapcsolattartónak a változás után ismételten nyilatkoznia kell.
Kérjük nyomatott nagybetűvel, olvashatóan kitölteni a nyilatkozatot!
