VA G Y O N I N YILA TKOZA T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviseld’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban éld
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő neve:
..........................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :..................................................................................................................
4. A gyermek n e v e :............................................................,..............................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
h) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) N i épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
j ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
_____ )
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
j) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) A z ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
j ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) A z ingatlan területnagysága:
c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: .
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) szem élygépkocsi:..............................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje jo g c ím e :........................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
ó) tehergépjármű, autó b u sz:.................................................................................................. típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :............... ~...................... ...............................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
c) m otorkerékpár:..................................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:.......................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g cím e:.............. r . .....................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g cím e:.......................................................................................................típus
2. Vízi vagy légi jármű:
a) je lle g e :..........................................................................................................................................
típusa:
.............................................................................................................................................
a szerzés idej e, j ogcíme: .........
.................... .7...............................................................................
b) je lle g e :..........................................................................................................................................
típusa:
.............................................................................................................................................
a szerzés ideje jogcíme: .................................................................................................................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:.......................................................................................m egnevezés...... db
a szerzés ideje jo g cím e:..............
m egnevezés......db
a szerzés ideje jo g c ím e :...............
m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :............... 7..................... ..........................................................................
b) gyűjtem ény:................................................................................................ m egnevezés..... db
a szerzés ideje, jo g cím e:...............................
m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :................................................................................ m egnevezés..... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :..... ..................................... ...................................... ................................
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) m egnevezés:............................. ........................ ' ..........................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :................ I........................ ........................................................................
b) megnevezés:............................. .....................................................................................................
a szerzés ideje, jo g cím e:...................................................................................................................
c) megnevezés:.............................................................................................................. ................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
d) megnevezés:...................................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
e) megnevezés:...................................................................................... ............................................
a szerzés ideje jo g c ím e :....................................................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
m egnevezés:...............7................
7 ^ ? ...............................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:...................... .................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:
............................................................ ...... ................... ..........................................................................Ft
7. — A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap
hathavi összegét meghaladó készpénz:
............................................................................. .7777........................................................................ Ft
8. — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
fo rin tb an :.............................................................................................................................................
devizában (forintértéken):................................................................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
............................................................... 7..................... ........................................................................ Ft
9. — Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:........................................777:......................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
megnevezés:
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
..................................................... .........................................................................................................Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):
..............................Z Z Z Z T Z Z Z 7 .................................................................................................Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
.............................................................................................................................................................. Ft
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:............. 77............... ........................................................................................
M unkahelye:...............................................................................................................................
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
nem
’C--------- -
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jö v ed elm e:..........TTTTTTTz?.......... ;
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):..
d) A jövedelem (bruttó) összege:
Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö ssz e g e:............................................................................................ Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:..............................................................................................Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.......................................................................................................................................................... %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
...... .77777............’.................................................................................. %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
II.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
III.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
........................................................................................................................................................... %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
V.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség form ája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
.%
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
