VA GYONI NYILA TKOZ A T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviseld’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban éld
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
i "
& (2 i b L i V Y
1. A nyilatkozatot adó:
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő n e v e :.... ...........................................................................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :........................................................................................................
4. A gyermek n e v e :..................................................................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:^
5 S ka L
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapteiülete:
í
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
/ /
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is)
b) Az ingatlan területnagysága:
/
/
/
................................................................................................................ y ...............................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
/
/
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
/
/
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezetU/áz, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
.................................................................................Á .................... ....................................... ...
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
/
.............................................................. 7 .................................................................................
o
/
/
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
ó) Az ingatlan területnagysága:
/
. / .....................................................................................................
..................
* *
/
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
........ / ...........................
<f) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
1 ' X c C
í \ í f
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés aló
tt terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti j£
(lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jelle<
áfsasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f i A nyilatkozó jogállást
lajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulaj don/ésetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzé/jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a; szem élygépkocsi:.
!
?
.
..........................................2 5 ............................ típus
a szerzés ideje, jogcíme:
...............................................................................................típus
,
,
\MlcÜ
ékoísA űíQ.- ű i ,
a szerzés ideje jo g c ím e :............................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.............................................................................. Z Í..................... típus
b) tehergépjármű, au tó b u sz:....................................................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.................................................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :....................................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.......................................
típus
c) m otorkerékpár:.....................................
típus
a szerzés ideje, jogcíme ..................................................................................................... .. típus
a szerzés ideje, jogcíme ....................................................................................
.. típus
a szerzés ideje, jogcíme:
típus
2. Vízi vagy légi jármű:
/
a) je lle g e :...........................................................,............................................./...............................
típusa:
......................................................................... ............................... / . ..................................
a szerzés ideje, jogcíme: ...................................... ............................... ..........................................
ó) je lle g e :.............................................................................................. ..............................................
típusa:
.............................................................................................. / ..............................................
a szerzés idej e j ogcírne: ..................................... ..... .................
.1..................................................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
/
a) egyedi alkotások:.................................................. ......... ./....................... m egnevezés..... db
a szerzés ideje jo g c ím e :................................................. ./............................ m egnevezés.....db
a szerzés ideje jo g c ím e :............................................................................... m egnevezés.....db
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................... ..................................................................
b) gyűjtem ény:.................................................. . / . .......................................... m egnevezés.....db
a szerzés ideje, jo g c ím e :............................... / . ................. .......... .................megnevezés ..... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................... ,./................... :............................ m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :..................... / . .............:............................................................................
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
/
a) m egnevezés:................
.J...............................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :/..................................................................................................................
b) m egnevezés:......... / .......................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :....................................................................................................................
c) megnevezés:
....................................................... ■...... .......................................... .....................
a szerzés id e je /o g c ím e :....................................................................................................................
d) m egnevezés:....................................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :................................................................................. ..... .............................
e) m egnevezés:......................................................•......... ....................................................................
a szerzés ideje jo g c ím e :....................................................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
7.— A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap
hathavi összegét meghaladó készpénz:
_
.Ft
8.— Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
fo rin tb an :..........................................................................
devizában (forintértéken):.............................................
ó) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összegé:
...........................................................................................Z ................................................................. Ft
9.— Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:.........................................................................................................................
m egnevezés:............................... ../...................................................................................................
m egnevezés:........................ .yá.........................................................................................................
m egnevezés:........... ....... ./ .................................................................................................................
megnevezés:
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
.............................................................................................7
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsömstb.):
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:................................
M unkahelye:.....................................
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
/
nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (brptfó) jö v ed elm e:.........................................Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
/
...................................... ............ 7 ..................... ...............................................................................
b) A kifizető személye (kivévea jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
/
....................................... / . ...................................................................................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ..
/
/
/
............................. C ............................................................................................................................
ú(1 A jövedelem (bruttó) ö ssz e g e:.............................................................................................. Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rend:
ességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) összege:
Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve/á jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
Z
tevékenységek):
..
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
z
............................. / • .................................................................................................................
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:........................................................................................
Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. Gazdasági társaság neve:
/
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esétén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
.%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
III.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
.................................................................. /"■■•......................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos; részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
/
............................................................ 7 ...............................................................................................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
..........................................................Z.............................................................................................. %
/
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
..................................................... z .................................................................................................. %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
"
.............. ■...................... 7
.........................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség forrd áj a (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor aránya:
....................../ • • • ........ ........................................................................................ %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
A
I
X
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
