VA GYÓNJ NYILA TKOZA T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviselő’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő
házas- vagy’ élettársa és gyermeke számára
A nyilatk o zato t adó szem élye
1. A n y ilatk o zato t adó:
a) helyi önkorm ányzati képviselő, polgárm ester, alpolgárm ester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a k épviselővel k özös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a k épviselővel közös háztartásban élő gyerm ek (a továbbiakban: gyerm ek)
2. A képviselő n e v e : .............. ................................. ..................................................................................
3. A házas-/élettárs n e v e : .......................... ..............................................................................................
4. A gyerm ek n e v e : ......................................77777.......................................................................................
A. R ész
V A G Y O N I N Y IL A T K O Z A T
I. I n g a tla n o k
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (B udapesten kerület is):
...................................................................
b) A z ingatlan területnagysága:
c) M űvelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése):
(úr. / áí/ u o,
d) N z épület fő ren d eltetés szerinti jelleg e (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) N i in g a tla n jo g i jelle g e (társasház, szövetkezeti ház, m űem lék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jo g á llá sa (tulajdonos, bérlő stb.):
űjcSjotboS-
g) K özös tulajdon esetén a tulajdoni hányad m értéke:
h) A szerzés jo g c ím e , ideje (a jo g v iszo n y kezdete):
2.
a) A település nev e, ahol az in g a tla n fe k sz ik (B udapesten kerület is):
b) A z ingatlan területnagysága:
...5 5 ? ..^ ....
c) M űvelési ág a (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése):
d) A z épület fő ren d eltetés szerinti jelle g e (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) A z ingatlanjogi jelle g e (társasház, szövetkezeti ház, m űem lék, bányatelek stb.):
...............................................................................j ü t t h .................................................................................
f ) A nyilatkozó jo g á llá sa (tulajdonos, bérlő stb.):
............................................................................................................................
g) K özös tu lajd o n esetén a tulajdoni hányad m értéke:
.....................................................................................( h - .................................................................................
h) A szerzés jo g cím e , ideje (a jo g v iszo n y kezdete):
.................................................................................................................................................
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (B udapesten kerület is):
ó) A z ingatlan területnagysága:
c) M űvelési ág a (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése):
d) K 'í épület fő rendeltetés szerinti jelleg e (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) K i in g a tla n jo g i jelle g e (társasház, szövetkezeti ház, m űem lék, bányatelek stb.):
J) A nyilatkozó jo g állá sa (tulajdonos, bérlő stb.):
g) K özös tu lajd o n esetén a tulajdoni hányad m értéke:
.........................................................................M
....................
c) M űvelési ága (vagy a m űvelés alól kiveti terület elnevezése):
d) A z épület fö ren d eltetés szerinti jelleg e (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
7
alapterülete:
/
7
e) A z in g a tla n jo g i jelle g e (társasház, szövetkezeti ház, m űem lék, bányatelek stb.):
J) A nyilatkozó jo g á llá s a (tulajdonos, bérlő stb.):
g) K özös tú la jd ó n esetén a tulajdoni hányad m értéke: .
h) A szerzés jo g cím e , ideje (a jo g v isz o n y kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. G épjárm űvek:
a) sz e m é ly g é p k o c s i:............................................................................ ..........................................típus
a szerzés ideje, j o g c í m e : ...............................................................................................................típus
a szerzés ideje j o g c í m e : ................................................ .............................................................. típus
.7'
a szerzés ideje, jo g c í m e : .............................................................................................................. típus
b) tehergépjárm ű, a u tó b u s z :.............
. 7 . .................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c í m e : ........ ...................................................................................................... típus
a szerzés ideje, j o g c í m e : .............................................................................
.y<C~.......................... típus
a szerzés ideje, jo g c í m e : ................................................................. .............................................típus
a szerzés ideje, jo g c í m e : ....................................................... ........................................ típus
2. V ízi vagy légi járm ű :
a) j e l l e g e : .........................
......
típusa:
.............................
a szerzés ideje, jo g cím e:
b) j e l l e g e : ......
típusa:
........
a szerzés ideje jo g cím e:
3. V éd ett m ű alk o tás, védett gyűjtem ény:
р) egyedi a lk o tá s o k :............................................................................... .<dí........m e g n e v e z é s ...... db
a szerzés ideje jo g c í m e : ....................................................... .............................. m e g n e v e z é s
db
a szerzés ideje j o g c ím e :......................................... ............................................ m e g n e v e z é s
db
a szerzés ideje, jo g c í m e : ............................. ............................................................................................
6) g y ű jte m é n y :................................. .......................................................................m e g n e v e z é s
db
a szerzés ideje, jo g c ím e :.....
.~<d.........................................................................m e g n e v e z é s ...... db
a szerzés ideje, jo g c ím e x h ................................................................................. m e g n e v e z é s
db
a szerzés ideje, jo g c í m e : ...........................................................................................................................
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjtem ényenként) a m indenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetm ényalap hathavi összegét m eghaladó
értékű ingóság:
a) m egnevezés:
a szerzés ideje, jogcím e:
b) m egnevezés:
a szerzés ideje, jo g cím e:
с) m egnevezés:
a szerzés ideje, jogcím e:
d) m egnevezés:
a szerzés ideje, jogcím e:
e) m egnevezés:
a szerzés ideje jo g cím e:
5. É rtékpapú’ban elhelyezett m egtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
z_
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
rs
m e g n e v e z é s :..........................
névérték, bizto sítási összeg:
6. T ak arékbetétben elhelyezett m egtakarítás:
TG. CC’C'. c sw
.Ft
7. — A m indenkori, a k özszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetm ényalap
hathavi összegét m egh alad ó készpénz:
b
. o
Ft
8. — A z összességében a m indenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetm ényalap hathavi összegét m eghaladó pénzintézeti szám lakövetelés-vagy m ás, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti szám lakövetelés:
forintban:
devizában (forintértéken):
b) m ás szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
.Ft
9.— M á s je le n tő s e b b értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a m indenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetm ényalap -háthavi összegét m eghaladja:
m e g n e v e z é s :.....................................................................
m e g n e v e z é s :..................................................
m e g n e v e z é s :.................................. ................................. .
m e g n e v e z é s :..................... ^ A ........................................
megnevezés:....................................................................
.^ d ....................................................
III. Tartozások
Ebben a rovatban kéijük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vág)'
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
................................................... .............................................................................................. Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):
.................................... f........................................................................................................... Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
................................................................................................................................................. Ft
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:........ .......................................................................................................
Munkahelye:....................................................................................................................
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
nem
Foglalkozásából szánnazó havi adóköteles (bruttó) jövedelme:.....................................Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
7 W
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességü, eseti vagy időszakos):
ÍA-A
d) A jövedelem (bruttó) összege:
-foo. coo 4 tn>.
Ft
a) A tev ék en y ség m egnevezése:
X
b) A kifizető szem ély e (kivéve a jo g szab ály o n alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
/ '
X
c) A jö v ed e lem rendszeresség e (havi, egyéb repdszerességű, eseti vagy időszakos):
cl) A jö v ed e lem (bruttó) összege:
Ft
a) A tev ék en y ség m egnevezése?
b) A kifizető szem ély,ez(kivéve a jo g szab ály o n alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jö v ed e lem ren d szeresség e (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
<X
d) A jö v ed elem (bruttó) ö s s z e g e :.................................................................................................... Ft
C. R ész
G A Z D A S Á G I É R D E K E L T S É G I N Y IL A T K O Z A T
G azdasági társaság b an fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. G azdasági társaság neve:
__
G azdasági társaság form ája:
A z érdekeltség form ája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
........................................................
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajdoni érdekeltség jelen leg i aránya:
.%
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
/fi. (ÁiA
II
G azdasági társaság neve:
2. G azdasági társa sá g form ája:
A z érd ek eltség fo rm ája (tulajdonos, részvényes^bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érd ek eltség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajdoni érd ek eltség jelen leg i aránya:
.%
A gazdasági társaság b an viselt tisztsége:
III.
1. G azdasági társa sá g neve:
G azdasági társaság form ája:
A z érdekeltség fo rm ája (tulajdonos;R észvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajd o n k erd ek eltség jelen leg i aránya:
.%
gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
1. G azdasági társaság neve:
G azdasági társaság form ája:
A z érdekeltség form ája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
£<A tulajdoni érdekeltség jelen leg i aránya:
V
