VA G Y O N I NYILA TKOZ A T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviselő'’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban éló'
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
5
1
ASAifeA
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő n e v e :..........................................................................................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :.................................................................................................................
4. A gyérmék n e v e :...........................................................................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
........... . r r A i A ..................................................................................................................................
b) Az ingatlan területnagysága:
............ a s a ..... ................................................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Nz. épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
...................................................................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
■ 0 Í 5 1 -
.................s ? . . ( .........................................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
..........v/
oís fi' ' s
...................................................................
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) A z épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő^/gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
/
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f i A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő síp.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hán/ad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
3.
/
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
/
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f i A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az. ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivettterület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege arsasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jog<
isa (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös túl a dón esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) szem élygépkocsi:............... ..........................XálíGÜ......................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :........... ..................... ...................................................... típus
a szerzés ideje jo g c ím e :......................................................................... .............................. típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.......................................................................
típus
b) tehergépj ármű, au tó b u sz:...................................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :...........................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :...............................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :........
. ^ A . . ......................................................................................típus
c) m otorkerékpár:.......... >Aá................................................................................................... típus
,
W
C 4 . 4 4 ■
a szerzés ideje, jo g cím e:.............................................................................................../ .... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:...................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :..................................................................................... .................típus
2. Vízi vagy légi jármű:
aj je lle g e:....................................................
típusa:
......................................................
a szerzés ideje, jogcíme: .........................
b) je lle g e :....................................................
típusa:
......................................................
a szerzés ideje jogcíme: ..........................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:...................................................... ........................... m egnevezés........ db
a szerzés ideje jo g cím e:........................................... . / ............................... m egnevezés.... db
a szerzés ideje jo g cím e:...........................................
m egnevezés......db
a szerzés ideje, jogcíme:
b) gyűjtemény:................................................
m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :............................
m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :........................
m egnevezés......db
a szerzés ideje, jogcíme:
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló/rörvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:,
b) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcphe:
c) megnevezés:
a szerzés ideje, iógcíme:
d) m eg n ev ez^:.......................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :....................................................................................................... .
e) megnevezés:.......................................................................................................................
a szerzés ideje jo g cím e:.........................................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
8. — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
/ __
fo rin tb an :..................................... 4
.3.
.^7 5.
9..... .4 ^ .........................................................
devizában (forintértéken):.....................TtttttttTTTTTTA.........................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
......................................................................................................... 77^777777777.......................................................................................................................... Ft
9. — Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együtteáertéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetiríenyalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:....................................................
..yC..........................................................................
m egnevezés:..............................................X7..................................................................................
m egnevezés:...................................
yC ............................................................................................
m egnevezés:...........................
yC.....................................................................................................
megnevezés:
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint ^pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
.Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcspn/ stb.):
.Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
.Ft
IV. Egyéb közlendők
B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:
Munkahelye:
igen
nem
ívi adóköteles (bruttó) jö v ed elm e:.............. ..........................Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
.... . f e y . .... ..................................................................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
... .0
E...
j .
rk .s. 1..
................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességü, eseti vagy időszakos):..
d) A jövedelem (bruttó) összege:.......^ . r t ’.:...^.Q^.....tW7......................................................Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség'alá eső
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
/
7
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
/
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:......................
.7.......................................
Ft
■
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
/
L
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája'(tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdek ítség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajdoni él lekeÍtség jelenlegi aránya:
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
Gazdasági társaság neve:
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
/
.................................................................................................... . . . ............................................... %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
/
......................................................... 1.................................. %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
/
III.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos/részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
................................................... ./..................................................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
............................................/.......................................................................................................... %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
/
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
..... / ............................................................................................................................................... %
5 .Á tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
. CA- M
