VA GYONI NYILA TKOZ A T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviselő'’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő'
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
(a )'helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő neve: ...^.C^.GC^Kj .....\T.CA^7X52<........................................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :..................................................................................................................
4. A gyermek n e v e :............................................................................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) N í ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
/
e) Az ingatlan jogi jellege (társasházi szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) KözöSxt-tííajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
............................................................................................................................................................ / '
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
/
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
/
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszonwkezdete):
3.
/
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alap területe: /
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) Á nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerületié)
b) A z ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett téridőt elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jelleg, (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlai
sasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.)
f ) A nyilatko;
fdonos, bérlő stb.):
g) Közös tuja
rjdoni hányad mértéke
h) A/ázerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) személygépkocsi: ........Ck.L.'XP..k/.v.
.......í.
......................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.... . . . . . . . ......................Y.íkQ.Ckí.GCxo............................. típus
a szerzés ideje jo g c ím e :................................................................... ..................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :........................................... :....... .............................. ..................... típus
b) tehergépjármű, au tó b u sz:.............................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :..................„ x —............................................................................. típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.......^ x —..........................................................................................típus
c) m otorkerékpár:.................
típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :..........................................................................................
.1.......... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :................................................................... ...................
.1..............típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................,........ -......./..................típus
2. Vízi vagy légi jármű:
ci) jellege:
típusa:
a szerzés ideje, jogcíme:
ű) jellege:
típusa:
a szerzés ideje jogcíme:
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:....................................................../ ............................... m egnevezés......db
a szerzés ideje jo g c ím e :............................................/ ................................ m egnevezés.....db
a szerzés ideje jo g c ím e :.......................................
j....................................... m egnevezés.... db
a szerzés ideje, jogcíme:
b) gyűjtem ény:.............................................../.............................................m egnevezés..... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................... ./................................................... m egnevezés...... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................... / . ...................... :.............................. m egnevezés......db
a szerzés ideje, jogcíme:
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló/örvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:
b) megnevezés:
a szerzés ideje, jo g im é :
c) megnevezés:
a szerzés ideje,Jogcíme:
d) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:
e) megnevezés:
a szerzés ideje jo g cím e:.................. .....................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
m egnevezés:....................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
/
m egnevezés:..................................................................................................................... . / ...............
névérték, biztosítási összeg:
/
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
/
m egnevezés:....................................................................................... .................................................
névérték, biztosítási összeg:
/
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
/
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: /
.............................................................................. ..................................................................................Ft
7. — A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap
hathavi összegét meghaladó készpénz: /
................................................................ ................................................................................................ Ft
8. — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét níeghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
fo rin tb an :............... ..............................................................................................................................
devizában (forintértéken):.................................................................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
....................... .........................................................................................................................................Ft
9. — Más,/jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:.......................................................................................................................................
m egnevezés:.......................................................................................................................................
/m e g n e v e z é s:.......................................................................................................................................
m egnevezés:................................................ ......................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):
Goo.ooo- Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
................................................................................................................................................................Ft
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:
...........................................
Munkahelye: ........ .Q.9.
......k M O íX ó .
.................................
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
nem
<3tO o c o
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: ..J.vM
a.9.......Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
/
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességü, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:...............................................................................................Ft
a) A tevékenység megnevezése:
/
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
/
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességü, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:...................... ....................................................................... Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztségé vagy érdekeltsége:
I.
/
1. Gazdasági társaság neve:
/
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
................... ........................................................................................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.......... .................................................................................................................................................%
6. A/gazdasági társaságban viselt tisztsége:
II.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kíiltag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
/
.......................................................................................................................................................... %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
/
....................................................................................................................... . / ............................. %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
/
III.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes/bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdont érdekeltség keletkezésekor! aránya:
...........................................................................................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.............................................................. ............................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
1. Gazdasági társaság n é v /
2. Gazdasági társaság/:formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
...........................................................................................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
