VA G YO N I N YILA TKO Z A T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviseld’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban éld
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
'O (/ <
N N ke,
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő n e v e :...........................................................................................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :..................................................................................................................
4. A gyermek n e v e :............................................................................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
........................ / . í£. iZ. .<?.
..........................................................................................
b) N i ingatlan területnagysága:
.édN..
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
<f) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
2_
Ó
e) Az ingatlan jo g i jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
Z- íi
/'c- ZzzLt <s>J
N
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
/
/ ,
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
................. ........................................ ..............................................................................................
2.
a) A telepíilés_neye, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
............................ ....................................................................................................................................
b) Az ingatlan területnagysága:
................................................................................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
................... ...................ő o > , .................■............................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
................. ..................................... d
^
o
o
: M
. .......................
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
..................................................................................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
...................... ...........................................................................................................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
......................... ........................................................................................................................................
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
Z
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
................................. .................................................................................................................................
4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: .
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) szem élygépkocsi:................................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje jo g c ím e :........................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
b) tehergépj ármű, au tó b u sz:....................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
c) m otorkerékpár:..................................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:........................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g cím e:........................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g cím e:........................................................................................................típus
2. Vízi vagy légi jármű:
a) je lle g e :..........................................................................................................................................
típusa:
............................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ...............................................................................................................
ű,) je lle g e :..........................................................................................................................................
típusa:
............................................................................................................................................
a szerzés ideje jogcíme: .................................................................................................................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:...................................................................................... m egnevezés...... db
a szerzés ideje jo g c ím e :.............................................................................. m egnevezés.....db
a szerzés ideje jo g cím e:.............................................................................. m egnevezés.... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :..................................................................................................................
ű) gyűjtem ény:............................................................................................... m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g cím e:..............................................................................m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :.............................................................................. m egnevezés..... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :................ ..................................................................................................
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) m egnevezés:..................................................... ........ ....................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
b) megnevezés:..................................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
c) megnevezés:..................................,...............................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
d) megnevezés:...................................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
e) megnevezés:................................................ ..................................................................................
a szerzés ideje jo g c ím e :...................................................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
megnevezés:
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
.......................................................................... “
............................................................................. Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):
..................................... ..........................................................................£ . . < ^ . . < ^ 2 , . . . . : . ......... Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
............................................................................ 2 ? .............................................................................Ft
IV. Egyéb közlendők
B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:
.......................................................
Munkahelye: ............Zé?'
. / Z Z ,'Z. Z ..........................................................
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jö v ed elm e:......Y/............ h/hrt.........Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
Z>) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):..
d) A jövedelem (bruttó) összege:
Ft
megnevezés: ................................................. .Céfíí <7..............................
névérték, biztosítási összeg:
<3Gö. &<3ú
m egnevezés:.................................... ...................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:.......................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:.......................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:.......................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:
.......................... .....................................................T Z ........................................................................ Ft
7. — A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap
hathavi összegét meghaladó készpénz:
//■
o a o o o
Ft
......................................................................................................7.......................................................rL
8. — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
á) pénzintézeti számlakövetelés:
forintban:.................................................... ........................................................................................
devizában (forintértéken):................................................................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
............................................................................................................................................................... Ft
9. — Más jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:............................................................................ .........................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) összege:
Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:..............................................................................................Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1 Gazdasági társaság neve:
......Z A .
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
Z
.%
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
/ „ Q , x
.%
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
........................................................................................................................................................ %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
........................................................................................................................................................ %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
III.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.........................................................................................................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.........................................................................................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
........................................................................................................................................................... %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
V.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
.%
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
