VA G Y O N I N YILA TKO Z A T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviselő’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
r
1. A nyilatkozatot adó:
(__Q ?2-
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő n e v e :......................................................................................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :.............................7......................................................................................
4. A gyermek n e v e :......................................... 7777.......................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) N l ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
j ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) K-í ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: .
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
__
á) szem élygépkocsi:................................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :............................................. 777777.................................................. típus
a szerzés ideje jo g c ím e :............................................. 7........... ............................................. típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.............................................. 7777777............................................... típus
b) tehergépjármű, au tó b u sz:................................................. 7 .............................................. típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :........................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :.................................................7.
77........................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :..................................................777777.7......................................... típus
c) m otorkerékpár:.............................................................. 777
7.......................................típus
a szerzés ideje, jo g cím e:.................................. ................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:...................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:............................. .7...................................................................... típus
2. Vízi vagy légi jármű:
aj je lle g e :..........................................................................................................................................
típusa:
.................................................. .2....... ..............................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ............................ .7...... ..........................................................................
éj je lle g e:..........................................................................................................................................
típusa:
....................................................................... .....................................................................
a szerzés ideje jogcíme: ............................................................................................. ...................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:........................................................................................m egnevezés.....db
a szerzés ideje jo g cím e:.............................................................................. m egnevezés......db
a szerzés ideje jo g cím e:.............................................................................. m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g cím e:...........................................
7...................................................................
b) gyűjtemény:.............................................................7......... .........................m egnevezés.....db
a szerzés ideje, jo g cím e:............................................................................... m egnevezés
db
a szerzés ideje, jo g cím e:.................................................77.....................m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g cím e:............... ............................................................................ ......................
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) megnevezés:..................................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g cím e:...................................................................................................................
b) megnevezés:........................................................ 7777 7 7 ..............................................................................................
a szerzés ideje, jo g cím e:......................................... .777777................................................................................................
c) megnevezés:...............................................................7777^...........................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :................................................ .777777...................................................................................
d) megnevezés:................................................................. .................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :.................................................... 7777772............................................................................
e) megnevezés:..................................................................... 7........ 72..............................................
a szerzés ideje jo g cím e:...................................................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
_____
m egnevezés:.........................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:.......................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
m egnevezés:........................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:
........... ...................................... ...................................................... ...................................................... Ft
7. — A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap
hathavi összegét meghaladó készpénz:
................................................................... ............................................................................................Ft
8. — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
fo rin tb an :.......................................................£ S 2 . : . . . 2 . . . 9 . . . £ ............................................
devizában (forintértéken):.................................... ...........................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
.......................................................................................77777.............................................................. Ft
9.— Más jelen tő seb b értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:................................................................. 7.................................................................
m egnevezés:......................................................... 77777.7................................................................
m egnevezés:......................................................... ........~ ................................................................
m egnevezés:.....................................................................................................................................
m egnevezés:....................................................................................................................................
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
............................................................................. .7777.......................................................................Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):
........................................................................................7777777........................................................................ Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
.............................................................................. ^ ^ 7 7 . 7 .............................................................. Ft
IV. Egyéb közlendők
B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíj omkívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:........... ............................................. , í ? . Í L . . . . k p . * .....................
M unkahelye:......................................... £ . . . ? T 7 2 7 . . ...... Á . S j A ^ . k j 7 7 . . . . 7 7 7 J. 7 . . . . K
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jö v ed elm e:..... .fA.772:5.7?™ ?.
Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):..
d) A jövedelem (bruttó) összege:........... ................................................................................ Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:................... ZTTTTTttttt............................................................Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:........................ 7......... ..........................................................Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. Gazdasági társaság neve:
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
II.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
..................................... ................................................................................................................. .....
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
............................................................................ ........................................................................... %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
III.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
_____
........................................................................................................................................................ %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
............................................................. .7777...............................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
...................................................................................................... 7^777........... 777777..............%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
V.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
