VA G YO N I N YILA TKO Z A T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviselő’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
a) helyi önkormányzati képviselő, polgár-mester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő neve:
..............................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :.................................................................................................................
4. A gyennek neve:
..........................................................................
A. Rész
V A G Y ON I N Y ILA T K O Z A T
I. In g atlan o k
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
................................................................................................................................................................
b) Az ingatlan területnagysága:
..............................................................................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alap területe:
I
'
I
.. n
J.
.......... . d z..
.... .Cí
.
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
........................................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
................................................. Jdf..:............ ..................................................
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
j ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hahyad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épülé^stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
/z) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete)
4.
\
a) A település neve, ahol azdngatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivethterület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház^üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
\
e) K t, ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űem lék bányatelek stb.)
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: .
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) személygépkocsi:
típus
a szerzés ideje, jogcíme: ..Gf/ÜkX-z..................................................................................... típus
a szerzés ideje jo g c ím e :........................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
b) tehergépjármű, autó b u sz:....................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
c) m otorkerékpár:..................................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:.......................................................................................................típus
m szerzés ideje, jo g cím e:.......................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g cím e:.......................................................................................................típus
2. Vízi vagy légi jármű:
a) jelleg
típusa:
a szerzés id e j\ jogcíme:
b) jellege:
típusa:
a szerzés ideje jogcímbe
3. Védett műalkotás, védbtt gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:...................................................................................... megnevezés
a szerzés ideje jo g cím e:.........X . ................................................................ megnevezés .
a szerzés ideje jo g cím e:.............. ................................................................ megnevezés
a szerzés ideje, jogcíme:
b) gyűjtemény:........................................ X............................................ megnevezés
a szerzés ideje, jo g cím e:............................ .X.............................................. megnevezés .
a szerzés ideje, jo g cím e:............................................................................... megnevezés
a szerzés ideje, jogcíme:
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:
b) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:
c) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:
d) megnevezés:
a szerzés ideje, jogcíme:
e) megnevezés:
a szerzés ideje jogcíme:
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
hathavi összegét meghaladó készpénz:
........í? í? í?.:.. ír? .'í?.
............................................................................................... Ft
\ 8 . — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
fo rin tb an :..............
devizában (forintértéken):
b) más szerződés alapján fennálló pénzkŐVefelés összege:
........................................................... Ft
9.— Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok
üttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményak
athavi összegét meghaladja:
m egnevezés:.........
m egnevezés:.........
m egnevezés:.........
m egnevezés:........................................................................................................................
A zJa
a. a.
m enevezes:
III. Tartozások
Ebben a rov
a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemély
sen fennálló tartozásait
1. Köztartoz
-járulék stb.):
.Ft
2. Pénzintéz
(hitel, kölcsön stb.):
.Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
.Ft
IV. Egyéb közlendő
B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:
...................................................
Munkahelye:
lz^ -
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme:
...........Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme számi azik:
a) A tevékenység megnevezése:
.... ................................... ...
...................................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
....... ^ P . . V . . . X v í C..-.....................................................................................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):..
...... ......................................................................................................................................................
d) A jövedelem (bruttó) összege:
Q . r z r . .................................................. Ft
a) A \evékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tev ék en y ség ek é
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
í/j A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:............................................................................................. Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jÁrszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
\
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb, rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:.......................X . ............................................................... Ft
C. Rész \
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
\
1. Gazdasági társaság neve:
\
2. Gazdasági társaság formája:
\
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
\
................................................................................................................................................ .x ...%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
\
..........................................................................................................................................................°/0
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
II.
1. Gazdasági társaság neve:
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdaságrtársaságban viselt tisztsége:
V.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt/e^etén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
