VA G Y O N I NYILA TKOZA T
Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati
képviselő'’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban éló'
házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt:
képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-
/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő neve:
......................................................
3. A házas-/élettárs n e v e :..................................................................................................................
4. A gyérmék n e v e :............................................................................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
......... ......................................................................................................................................................
b) Az ingatlan területnagysága:
.......... ....................................................................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
■
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
...................
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
................................................. Ü . Ó . A ...................................................................................................
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
V
...... M , ....................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
...... ................................................ 2 . < ? . . s 2 L ..................................................................................
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
.T . 9 . . .C .éh
................................................................................................................
b) Az ingatlan területnagysága:
...........U.9 . /£:</...
.............................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
..................................................................................................................................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) á t. ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f i A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
..... ...........................................................................................................................................................
b) Az ingatlan területnagysága:
.................................................................................................................................................................
c) Művelési ága (yagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
...........5 A P . . C . ..............................................................................................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f i A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
t------ -------
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke:
h) A szerzés jogcím e, ideje (a jogviszony kezdete):
............................................................. ......................................................................................................
4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b) Az ingatlan területnagysága:
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület
alapterülete:
e) A z ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f ) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: .
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete):
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) szem élygépkocsi:................................................................................................................típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................
.yd...............................................................típus
a szerzés ideje jo g c ím e :.............................../C .................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :....................... ................................................................................ típus
b) tehergépjármű, autóbusz: ...Í..C ..4 L Ú ......
....................................ií.Q .& L .................. típus
a szerzés ideje, jogcíme:
.... 4:. í'ÍLÁ........................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :......................................................................................................... típus
c) m otorkerékpár:..................................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:...................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g cím e:............................. ./..................................................................... típus
a szerzés ideje, jo g c ím e :....................................... ............................................................... típus
2. Vízi vagy légi j árm ű:
a) je lle g e :.......................................................... ../ ...........................................................................
típusa:
............................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ......................(...................................................................................
/
£9 je lle g e :..........................................................................................................................................
típusa:
........................................................... .................................................................................
a szerzés ideje jogcíme: ..........................Z ...................................................................................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások:........................................................ ..............................m egnevezés...... db
a szerzés ideje jo g cím e:............................................ /................................. m egnevezés
db
a szerzés ideje jo g c ím e :........................................ / . ................................... m egnevezés.... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :..................................../............................................................................
/
b) gyűjtem ény:................................................................................................ m egnevezés.....db
a szerzés ideje, jo g cím e:............................. / . .............................................. m egnevezés......db
a szerzés ideje, jo g c ím e :........................... ; .................................................. m egnevezés...... db
a szerzés ideje, jo g c ím e :................ ....... ./........................................................................................
4. — Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó
értékű ingóság:
a) megnevezés:...................................................... ...........................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :...................................................................................................................
b) megnevezés:..................................................................................................................................
a szerzés ideje, jo g c ím e :.......................... :...... .................................................................................
c) megnevezés:.............................................................................................................. ...................
a szerzés ideje, jo g c ím e :.......................... ■
.......... ./.
d) megnevezés:...............................................................
a szerzés ideje, jo g cím e:............................^.
e) megnevezés:...............................................
a szerzés ideje jo g c ím e :................................ ./.
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény,
részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
m egnevezés:.......f Ő T A . W
...........................................
névérték, biztosítási összeg:
V P í r Z
3 ^ ,
CT
. j £ L 4 . . . E . f .....
megnevezés:
névérték, biztosítási összeg:
...... K ’..6?.ZZ...... .................................................................................................................................
m egnevezés: ......ÜT. .Z .. Z ... 27.....Z Z .
(.. Z.. IZ Z . A . Z 3 . . . Q . .....................................................
névérték, biztosítási összeg:
...............................
m
e
g
n
e
v
e
z
é
s
:
.......................................................
névérték, biztosítási összeg:
............ ...................................................................................................................................
m egnevezés:............................. .TTTAzt;.............................................................................................
névérték, biztosítási összeg:
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:
................................................................................................................................................................Ft
7. — A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap
hathavi összegét meghaladó készpénz:
................... ^.Á ..7 k ...\...S ?...S l..S ...f..T 7 7 ..................................................................................... Ft
8. — Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti
illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés
alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
forintban: . . . . í...
.2?..:....7?...f?.
. .TIT..............................................................................
devizában (forintértéken):........... zrrrrAT..........................................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:
............................. 77............................................................ Ft
9.— Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a
közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
m egnevezés:......................................................................................................................................
m egnevezés:.................................... .z.ű............................................................................................
m egnevezés:......................................................................................................................................
m egnevezés:......................... Z .........................................................................................................
megnevezés:
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy
magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.):
........... 4 .,.( 2 ..Ű C .;.......... í 7 . . ' Z 2 . . r . C . . S 7 . C ( ................................................................ Ft
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.):
..............................................................................................................................................................Ft
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás:
............................ ................................................................................................................................. Ft
IV. Egyéb közlendők
B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása:
........................................................................
M
u
n
k
a h
e l y
e . 4
?
. .........................................................................
Szünetelteti-e foglalkozását:
igen
n em ...
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: ..^...LQ .:...C?..<?..<??.(...C. Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből
adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése:
r
- ---------
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
__
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):..
.................................. ................... ............................................ ........................................................
d) A jövedelem (bruttó) összege:................................................. ............................................ Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
d) A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:............................................................................................ Ft
a) A tevékenység megnevezése:
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső
tevékenységek):
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos):
r/j A jövedelem (bruttó) ö sszeg e:..............................................................................................Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. Gazdasági társaság neve;.
..........................................G 2 . . . G . Í 2 . . Z ? e . é . . 9 . f ................................................................
2. Gazdasági társaság fomtája:
..............................................................................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
.......................................................................................................................................................... %
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
............. Z .O ..C ? ........................................................................................... ................................ %
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
(
& G
2
2
G , f t f c i
II.
1. Gazdasági társaság neve:
2. Gazdasági társaság formája:
V----- --
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor! aránya:
.%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
III.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
\ -------------
.%
A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
IV.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
V.
1. Gazdasági társaság neve:
Gazdasági társaság formája:
Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.):
A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya:
.%
A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:
.%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége:
